Украинские врачи из-за войны сталкиваются с экстраординарными проблемами — и решают их «Медуза» изучила научные статьи, в которых они описывают свой новый и очень страшный опыт (среди прочего это травмы гениталий и осколки снарядов в артерии)

В период боевых действий врачи сталкиваются с ситуациями, с которыми никогда раньше не встречались — или встречались очень редко. Иногда этот опыт настолько важен (и интересен), что становится материалом для научной статьи. Российско-украинская война, которая фактически началась в 2014 году, не стала исключением. «Медуза» изучила некоторые работы украинских врачей (вышедшие на фоне российского вторжения), пересказала их — а также выяснила, как специалисты из других стран исследовали те же темы во время других вооруженных конфликтов.

Разнообразные травмы пениса и мошонки

Случай

15 марта 2022 года 48-летний украинец, находившийся недалеко от Киева, получил ранения осколком, в том числе в пенис. Сначала ему остановили кровотечение, обезболили и наложили повязки. Затем в течение нескольких часов его отвезли в урологическое отделение военного госпиталя. Там выяснилось, что случился разрыв уретры, ткани пениса оказались сильно повреждены. Хирурги почистили рану и сделали все необходимое, чтобы восстановить поврежденные ткани. После этого пациент получил антибиотики и противостолбнячную сыворотку. На три дня ему установили VAC-систему. На 18-й день после ранения возникла спонтанная эрекция, через пять месяцев пациент стал самостоятельно мочиться. В ноябре 2022 года (через семь месяцев после ранения) «у пациента было нормальное мочеиспускание с небольшим подтеканием мочи, удовлетворительной эрекцией и эякуляцией».

Описание этого случая опубликовали в феврале 2023 года в научном журнале International Journal of Emergency Medicine (обратите внимание: в статье есть фотографии, на которые, возможно, вам тяжело будет смотреть).

Что еще известно о проблеме

Проникающие ранения наружных гениталий чаще встречаются у людей с типично мужской анатомией (в частности, из-за анатомических особенностей), и это примерно 5% всех военных травм. Полная ампутация мошонки или пениса чаще встречается именно на войне, а не в мирное время. Хотя в большинстве случаев такие травмы не угрожают жизни, они могут сильно влиять на ее качество. Кроме того, для восстановления анатомии и функций органа может потребоваться несколько операций в течение нескольких месяцев.

Мигрирующий металл в сосудах

Случай

В 2017 году в Донецкой области 34-летний военный подорвался на растяжке. Он получил тяжелые травмы, и его привезли в городскую больницу Торецка уже через 55 минут после взрыва. Кишечник был сильно поврежден, полая вена тоже, нога была сломана, из нее текла кровь. После операции пациента отправили в военно-медицинский центр в Харькове. Там, следуя протоколу, установленному в Украине с 2014 года, врачи сделали ему компьютерную томографию всего тела. И с удивлением обнаружили металлический объект размером 9,5 × 6,5 миллиметра в артерии, снабжающей кровью легкое. Так как ранения в грудь не было, врачи пришли к выводу, что осколок мигрировал туда из брюшной полости по полой вене через сердце. Но они решили не предпринимать никаких активных действий сразу, потому что пациенту нужно было восстановиться после ранения брюшной полости. На девятый день пациента перевели в военный госпиталь в Киеве. Там ему пришлось провести повторную операцию на кишечнике, но осколок врачи не трогали. Затем пациента выписали и направили на реабилитацию.

Металлический фрагмент все это время не давал о себе знать, но на снимках врачи увидели крупные скопления воздуха в легком и решили оперировать. Операция прошла на 80-й день после ранения. Хирурги обнаружили в артерии и извлекли, как они предполагают, кусок металлической проволоки, который специально крепят к гранате, чтобы та нанесла больший ущерб. Легкое все это время снабжалось кровью за счет других сосудов. После восстановления пациента выписали, но о его дальнейшей судьбе врачи не знают.

Что еще известно о проблеме

Обычно сосуды закупориваются тромбами, воздухом или жиром. В каких-то случаях это приводит к смерти, в каких-то — ни к чему особенному. Лишь иногда ток крови в сосудах блокируется металлом. И это становится поводом написать научную статью. В ряде случаев металл попадает в организм из-за применения огнестрельного оружия или, что случается чаще, проблема заключается в осколках боеприпасов. Из этих публикаций украинские авторы делают вывод, что такого рода закупорка сосудов вызывает симптомы примерно в четверти случаев, а в 6% случаев приводит к смерти.

Среди врачей нет единого мнения, нужно ли торопиться с удалением таких металлических фрагментов. Кто-то считает, что их вообще можно оставить, если у человека нет никаких симптомов. Украинские специалисты решили провести операцию, только когда для самого вмешательства появился другой повод.

Устойчивые к антибиотикам бактерии

Случай

В 2022 году дом 15-летней Аны на востоке Украины разрушили артиллерийским ударом российские войска, ее семья погибла, сама она с тяжелыми ранениями оказалась в местной больнице. Там выяснилось, что в ее ранах — инфекция, вызванная бактерией Klebsiella pneumoniae, устойчивой к нескольким антибиотикам. Пациентка провела в отделении интенсивной терапии шесть недель. Она умерла не от ранений, а от инфекции, которая была устойчива ко всем антибиотикам, имеющимся в больнице.

Что еще известно о проблеме

Украинские врачи и их зарубежные коллеги с 2014 года опубликовали несколько исследований, посвященных устойчивости антибиотиков в связи с боевыми действиями на востоке страны. Они выяснили, что в военных госпиталях устойчивые к антибиотикам бактерии встречаются чаще, чем в гражданских.

О том, что устойчивость к антибиотикам растет во время войны, известно давно. Это связано с несколькими факторами, которые, впрочем, могут встречаться в разных комбинациях — в зависимости от условий, в которых идут бои.

• На войне люди часто получают травмы, при которых кожа перестает быть препятствием для бактерий, микроорганизмы легко могут проникнуть в мышцы и другие ткани. Кроме того, такие ранения могут быть очень грязными: например, мина или снаряд, взрываясь, поднимает с собой все, что есть на земле, — и это оказывается в ране.
• Во время войны доступ к привычной медицинской помощи может быть затруднен (например, из-за оккупации) и антибиотики нередко используются без предварительных исследований, которые бы позволили понять, какие препараты лучше использовать в конкретном случае. Более того, в Украине антибиотики всегда используются сразу, как только компетентные люди добираются до раненого человека.
• Из-за препятствий на пути к медицинской помощи пациенты могут попасть в больницу на том этапе, когда инфекция уже развилась и нет возможности ее предотвратить.
• Раненые военные обычно проходят через несколько медицинских учреждений, в каждом из которых живут свои устойчивые к антибиотикам бактерии.

Отказ от единовременного лечения всех травм

Случай

23-летний военнослужащий, находившийся на востоке Украины еще до полномасштабного вторжения России, был ранен пулей, которая разорвалась внутри его тела. Ему дали обезболивающее, наложили повязку и в течение часа после ранения привезли в больницу в Бахмуте. Там врачи обнаружили множество ранений в грудной клетке и в брюшной полости, в том числе серьезное повреждение печени, а также внутреннее кровотечение (всего хирурги откачали полтора литра крови). Они зашили повреждения печени, обложили ее тампонами, чтобы остановить кровотечение, и отправили пациента в специализированное отделение — в военно-медицинский центр в Харькове, где могут лучше справиться с такими тяжелыми травмами. После более тщательного обследования врачи обнаружили большое количество металлических фрагментов — в легком, печени и кишечнике. Раненого решили отправить в медицинскую организацию более высокого уровня в Киев, то есть туда, где лечат особенно сложных пациентов. Там врачи сосредоточили внимание на нормальном функционировании печени и желчного пузыря, чего и добились с помощью операции и последующих процедур. Легкое и кишечник врачи при этом решили не трогать. В конце концов на 52-й день пациент оказался в достаточно хорошем состоянии, чтобы его выписали.

Авторы этой публикации, как и других, подчеркивают, что военнослужащий выжил во многом благодаря тому, что все медицинские работники, которые оказывали ему помощь, действовали в соответствии со стратегией «контроля повреждений». Это стратегия, при которой первые хирургические вмешательства проводятся лишь для того, чтобы пациент, находящийся в тяжелом состоянии, остался жив. Все остальные повреждения, с которыми можно справиться операцией, оставляются до лучших времен, потому что иначе пациент не переживет столь объемное вмешательство.

Что еще известно о проблеме

Ситуации, когда справиться со всеми повреждениями сразу невозможно, на войне случаются регулярно. Но изначально стратегия «контроля повреждений» применялась именно для травм брюшной полости. Как отмечают авторы другой научной статьи, написанной также по поводу тяжелой травмы во время боевых действий в Украине, еще 20–30 лет назад при огнестрельной ране брюшной полости обязательно проводили лапаротомию, то есть операцию с большим разрезом. Сейчас стратегия «контроля повреждений», которая применяется вооруженными силами разных стран, позволяет помочь некоторым пациентам без такой травматичной операции. Но если повреждения сильные и затрагивают разные органы, то без лапаротомии не обойтись (как было в описанном случае).

Более того, с 2014 года медицинскую помощь в Вооруженных силах Украины начали делить в соответствии со стандартами НАТО на разные уровни (в Военно-медицинской доктрине этот подход утвердили лишь в 2018 году).

• Первый уровень — базовая помощь непосредственно на месте, которую могут оказать не только медицинские работники (иногда даже сам пострадавший себе). В нее в первую очередь входит остановка кровотечения (для этого могут, например, наложить турникет или специальную наклейку на входную или выходную рану). В аптечках украинских военных также есть обезболивающие, антибиотики, носовая трубка (которую можно вставить в дыхательные пути через ноздрю, чтобы человек точно не задохнулся) и термоодеяло, чтобы человек не переохладился. Если рядом находится медицинский работник, у него больше возможностей (например, использовать иглу, чтобы выпустить воздух и расправить легкое).

• Второй уровень — медицинские организации недалеко от места военных действий, чтобы туда можно было довезти человека в течение часа.
• К медицинским организациям третьего уровня относят те, которые находятся дальше от места военных действий и в которых оказывают специализированную помощь — там могут провести сложную операцию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
• К четвертому уровню относят клинические центры в крупных городах. Там можно получить высокотехнологичную медицинскую помощь и всю остальную помощь, которой нет на предыдущих уровнях.
• Пятый уровень — организации, в которых занимаются реабилитацией.

Огромные раны и многочисленные шрамы

Случай

В первые годы после начала конфликта на востоке Украины 28-летнего мужчину ранило осколками мины. В результате пострадали обе ноги и рука. Врачи почистили раны: на правой ноге — две раны овальной формы размером 6 × 12 сантиметров и 6 × 10 сантиметров, а на левой ноге — одну размером 7 × 16 сантиметров.

При повреждениях такого размера не получится просто сшить их края. Есть несколько способов справиться с этой проблемой, и украинские хирурги в этом и 24 других случаях, описанных в их научной статье, решили использовать перфорантные островковые лоскуты. Это значит, что врачи отделили часть кожи, находящейся рядом с раной, не отделив этот лоскут от сосудов, и сместили его в сторону раны — получился «остров». Его сшили с остальной кожей, которая находилась уже на приемлемом для этого расстоянии. В описанном случае размер лоскута был 6 × 31 сантиметр, он покрыл две раны на правой ноге. Лоскут размером 7 × 23 сантиметра помог закрыть рану на левой ноге. На проверке через 20 дней раны выглядели хорошо. Авторы статьи указывают на то, что такой подход помогает максимально скрыть дефект. Если же делать пересадку кожи с другого участка тела, то могут быть заметны различия в цвете.

Что еще известно о проблеме

Реконструктивная и пластическая хирургия востребована украинцами, пострадавшими во время войны. Люди хотят убрать шрамы, восстановить внешность. В Украине сейчас действует проект NoScar, в котором пластические хирурги бесплатно убирают шрамы тем, кто пострадал во время боевых действий. И в предыдущие годы, и сейчас в Украину приезжают хирурги из других стран, чтобы помочь тем, у кого есть шрамы от ожогов, осколков и другие видимые изменения.