Мы прививаемся от варианта коронавируса, которым не болеем уже больше двух лет Когда вакцины наконец обновят?

Уже через несколько месяцев в странах, где доступны американские препараты, должны появиться обновленные противоковидные вакцины производства Pfizer и Moderna. Их новые версии направлены против тех вариантов коронавируса, что доминируют в мире прямо сейчас, то есть против омикрона и его разновидностей. До сих пор же все применяемые в мире вакцины были сделаны против исходного, уханьского варианта SARS-CoV-2, который когда-то был выделен в Китае и уже давно исчез из циркуляции. При этом существенные отличия между старым и разнообразными новыми вариантами коронавируса (особенно омикроном) были главной причиной снижения эффективности вакцин в последний год пандемии. О том, почему обновления препаратов пришлось ждать так долго, насколько велика та дополнительная защита, которую могут дать новые вакцины в преддверии возможного роста заболеваемости, и о том, стоит ли ждать ли обновления российского «Спутника», «Медуза» попросила рассказать Илью Ясного, руководителя научной экспертизы Inbio Ventures.

Клинические исследования эффективности обновленных вакцин проходили по инициативе производителей в течение многих последних месяцев, а обсуждение необходимости такого шага — еще дольше. Само же решение об обновлении вакцин растянулось на три дня:

• 28 июня независимый комитет по вакцинам и биопрепаратам (VRBPAC) при американском Управлении по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) вынес рекомендацию включить в состав вакцин против COVID-19 компоненты, защищающие от вариантов омикрона (ранее похожее решение приняла комиссия ВОЗ).
• 29 июня министерство здравоохранения США совместно с министерством обороны сообщило о выделении 3,2 миллиарда долларов на новые вакцины.
• 30 июня решение комиссии было утверждено FDA: разработать модифицированный вариант против штаммов омикрон BA.4/5 и добавить его к исходному варианту вакцины, чтобы в результате получить бивалентную бустерную вакцину к началу-середине осени 2022 года. Для прививающихся впервые агентство рекомендует использовать исходный вариант вакцины.

Теперь подробнее. В ходе целого дня докладов и дискуссий в рамках комиссии VRBPAC (материалы и запись можно посмотреть здесь, заодно оценив степень публичности и прозрачности процедуры принятия решений в фарминдустрии США) обсуждались следующие вопросы:

1. Нужно ли рекомендовать бустерную вакцинацию в преддверии возможной новой волны осенью?
2. Если да, то следует ли проводить вакцинацию первоначальными вакцинами (прототип которых появился в начале 2020 года) или их измененными вариантами?
3. Если измененными — то должны ли вакцины быть направлены на вариант омикрон BA.½ или BA.4/5?
4. Нужно ли сочетать измененный вариант с первоначальным или лучше использовать только измененный вариант?

Это непростые вопросы, и они требуют быстрых решений в условиях неполной информации: эпидемиологическое моделирование показывает, что осенью США может накрыть новой волной коронавируса и, в зависимости от сценария и если в стране продолжат использовать существующие вакцины, это может вылиться в 90–210 тысяч смертей за год. Между тем модифицированные вакцины против варианта омикрон BA.1 уже несколько месяцев тестируются на людях, и пока есть данные только по выработке нейтрализующих антител, но нет данных по защите от инфекции, госпитализации или смерти. 

В ходе заседания комитета были представлены клинические данные по новым вакцинам против ВА.1, и они показали хорошую эффективность против самого ВА.1 (хоть и снижающуюся со временем), однако заметно меньшую — против новых вариантов BA.4 и ВА.5, которые уже сейчас составляют до 50% новых случаев ковида в США. Производители представили и результаты тестирования на животных новых вариантов вакцин, направленных именно против ВА.4 и ВА.5. Такие препараты оказались ожидаемо эффективнее в плане выработки нейтрализующих антител. Однако следует иметь в виду, что на животных невозможно достоверно установить, хватит ли роста нейтрализующей эффективности для повышения защиты у людей и насколько долговременной она окажется.

Беспокойство всех специалистов связано с тем, что коронавирус, как оказалось, эволюционирует быстрее, чем человечество делает (и вводит в оборот) вакцины, а варианты омикрона очень хорошо избегают иммунного ответа, сформированного уже устаревшими препаратами.

Что решили в США? Какими окажутся новые вакцины?

На первый вопрос ответ однозначно положительный: Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США показали данные по бустерной вакцинации, согласно которым второй бустер (то есть третья вакцинация) снижает вероятность смерти у людей старше 50 лет в четыре раза по сравнению с одним бустером (и в 42 раза по сравнению с невакцинированными). 

Причем речь идет о немодифицированной вакцине. Все специалисты сходятся на том, что даже изначальный вариант вакцины продолжает неплохо защищать от тяжелого течения и смерти, но вот защита от инфекции падает довольно быстро и малоэффективна против вариантов омикрона.

По поводу второго вопроса проводилось формальное голосование, и 19 голосов против двух высказались за то, чтобы включить в бустер измененный вариант вакцины (против омикрона). Среди двух специалистов, высказавшихся против, оказался Пол Оффит — очень уважаемый специалист и один из разработчиков вакцины против кори. После голосования он подробно обосновал свою точку зрения. Если вкратце, Оффит считает, что данных за то, чтобы предпочесть модифицированные вакцины, пока недостаточно, рост нейтрализующих антител может не вылиться в прибавку эффективности, а решение разворачивать новые вакцины обойдется в десятки миллиардов долларов. Он призывает не торопиться и продолжить собирать данные, а вдобавок подумать над выборочным применением новых вакцин — например, только у пожилых.

По третьему вопросу единогласия тоже не было. Противники использования самых новых вакцин говорят, что прогнозируемая новая волна, возможно, будет вызвана уже не ВА.4/5, а каким-то новым вариантом, против которого вакцина ВА.4/5 будет обладать сниженной эффективностью (так, в Индии, например, активно распространяется новый вариант BA.2.75; он имеет восемь мутаций поверх BA.5 в той области, против которой направлены антитела, что, возможно, дает ему способность заражать переболевших и привитых еще эффективнее, чем ВА.5). К тому же вакцина будет нужна уже этой осенью, а судя по тому, с какой скоростью разрабатывается вакцина против BA.1, масштабное производство против новых вариантов не удастся развернуть раньше чем через полгода.

По поводу четвертого вопроса вообще возникла коллизия — у Pfizer/BioNTech и Moderna в результате исследований получились данные, которые на первый взгляд противоречат друг другу: у Pfizer/BioNTech моновалентная вакцина оказалась эффективнее бивалентной, но, c другой стороны, у Moderna бивалентная обладала более длительным эффектом. Сравнить вакцины напрямую по этим параметрам оказалось невозможно, поэтому этот последний вопрос потребует дальнейшего изучения. 

Каков легальный статус этого решения: это рекомендация или требование? Как к нему отнеслись производители вакцин?

Формальное голосование проводилось только по вопросу включения омикронного компонента в бустерные вакцины против COVID-19 в США. Комиссия проголосовала за эту рекомендацию 19 голосами против двух. Высказанные в ходе дискуссий соображения были учтены FDA, и агентство в итоге приняло решение о создании бивалентных вакцин с компонентом против BA.4/5 — это указание становится обязательным для производителей. На откуп производителям такой важный вопрос оставлять нельзя, потому что на закупку вакцин будут тратиться государственные деньги и при наличии разных вариантов вакцин оценка их полезности превратится в кошмар.

На том же заседании производители попросили FDA разрешить выпускать на рынок новые варианты вакцин вообще без клинических исследований, как это делается в случае вакцин от гриппа, — тогда выпуск будет происходить гораздо быстрее. Более осторожные специалисты заявляют, что корреляция неклинических данных с эффективностью для коронавирусных вакцин пока недостаточно изучена, чтобы идти на такой шаг. FDA пишет о том, что сейчас они не будут регистрировать бивалентные вакцины против BA.4/5, но хотят сначала дождаться полных клинических данных по вакцинам против BA.1. Этих данных может хватить для регистрации вакцины против BA.4/5, но производители все равно должны будут начать клинические исследования и этих новых бивалентных вакцин.

Когда может появиться новая версия вакцин?

Представители Pfizer объявили, что новая версия вакцины будет готова к началу октября. Правда, компания не прокомментировала, в каких количествах она будет произведена к этому моменту. Moderna сообщила, что к концу октября готова поставить обновленный вариант в значительных масштабах. Представитель Novavax сказал, что в четвертом квартале в компании смогут сделать обновленный вариант — правда, даже первоначальный вариант этой вакцины все еще не зарегистрирован в США.

А что с российскими вакцинами?

В России только две доказанно работающие вакцины: «Спутник V» и «Спутник Лайт» (представляющий собой первый компонент «Спутника V»).

Последняя публикация о «Спутниках» вышла 13 июня 2022 года в журнале Vaccines, в ней изучена эффективность вакцинации на январь — февраль 2022 года, когда в Москве доминировал вариант омикрон BA.½. Как и для других вакцин, авторы отметили падение уровня нейтрализующих антител со временем, однако насколько сильно оно влияет на защитную способность вакцины, сказать сложно — данных пока нет. Так же, как и в случае других вакцин, бустерная доза «Спутника» повышает уровень нейтрализующих антител и обеспечивает защиту от госпитализации с эффективностью 97% — для тех, кто получил более трех инъекций (то есть прошел полную вакцинацию и сделал один или два бустера). 

По сообщению ТАСС, в России первые геномы вариантов ВА.4/ВА.5 были выявлены в конце мая. На конец июня доля варианта ВА.5 среди расшифрованных геномов больных из России составляла около 6%, но она быстро растет. Данных об активности «Спутников» против ВА.4/5 пока нет.

В чем сложности с апдейтом вакцин, почему его сделали только сейчас?

Вероятно, с апдейтом не спешили, потому что часть специалистов считают, что поскольку бустер исходным вариантом все еще хорошо защищает от госпитализации и смерти, то менять ничего и не нужно — ведь это лишние риски и затраты. По их мнению, надо сосредоточиться на более универсальных (панкоронавирусных) вакцинах и назальной форме, которая будет лучше защищать от заражения. Последняя распыляется через нос и должна активировать против коронавируса иммунитет слизистых оболочек (мукозальный). Таким образом, коронавирус будет обезвреживаться не тогда, когда он уже добрался до кровеносной системы и легких, а «на подлете», в верхних дыхательных путях. Такие вакцины сейчас проходят клинические исследования, результатов их эффективности пока нет. В России уже зарегистрирован назальный вариант «Спутника», однако сейчас он недоступен из-за отсутствия насадок для распыления).  

Дискуссия о добавлении новых вакцин к бустеру стала возможной по существу только тогда, когда у производителей появились данные об иммунологической эффективности вакцин против BA.1. Кроме того, сейчас накопилось больше данных и о динамике развития COVID-19, появились результаты моделирования, которые указывают на высокую вероятность новой волны осенью. На этом фоне решение по обновлению противоковидных вакцин уже не кажется столь уж запоздалым.