Почему постоянно болит живот? Что делать, если течет кровь, когда ходишь в туалет? Что такое болезнь Крона и язвенный колит? Отвечаем на важные вопросы о воспалительных заболеваниях кишечника

Такие заболевания кишечника, как болезнь Крона и язвенный колит, пусть встречаются не очень часто, но все же встречаются. При этом врачи подолгу не могут поставить верный диагноз и потом назначить подходящее лечение, а окружающие мало что знают о болезни и могут вести себя странно. Объясняем, когда начать тревожиться, как жить с этими болезнями и как поддержать человека, если ему диагностировали болезнь Крона или язвенный колит.

Воспалительные заболевания кишечника — это когда постоянно болит живот?

Нет. Обычно, когда говорят «воспалительные заболевания кишечника» или «ВЗК», имеют в виду два заболевания: язвенный колит и болезнь Крона. Но в целом предполагается, что это воспаление, причина которого неизвестна. То есть вирусный гастроэнтерит — это, если ориентироваться на свежую версию Международной классификации болезней, не ВЗК. Другими словами, при ВЗК у человека хроническое воспаление, причина которого не в вирусной или бактериальной инфекции, не в пищевой аллергии либо каких-то внешних обстоятельствах.

Как вообще устроен кишечник

Один конец кишечника — это тонкая кишка (она делится на двенадцатиперстную кишку, которая соединена с желудком, тощую кишку и подвздошную кишку). Затем идет толстая кишка (она делится на слепую, ободочную и прямую). Прямая кишка заканчивается анальным отверстием. На стыке толстой и тонкой кишки находится аппендикс (червеобразный отросток).

Слюна, желудочный сок, желчь и сок поджелудочной железы расщепляют белки, жиры и углеводы на простые молекулы. Те всасываются в тонкой кишке. Оставшаяся жидкость с не переваренными продуктами (это, в основном, растительные волокна) попадает в толстую кишку. Толстая кишка всасывает около 1,5 литров воды в сутки, делая стул плотным, а опорожнение кишки — контролируемым.

При ВЗК участки кишечной стенки разрушаются, появляются язвы и случаются кишечные кровотечения. Постоянное воспаление повышает вероятность развития рака толстой кишки и мешает всасываться пище и воде. Язвенный колит и болезнь Крона отличаются, в частности, тем, где сосредоточено воспаление.

Язвенный колит

Язвенный колит — это хроническое воспаление тонкого внутреннего слоя толстой кишки (слизистой оболочки). Поскольку она не содержит нервных окончаний, живот при язвенном колите чаще всего не болит. Зато воспаление приводит к расширению сосудов, и клетки крови выходят в просвет кишки — со стулом выделяется кровь. Воспаление мешает всасыванию воды, что приводит к диарее и обезвоживанию. Симптомы могут варьироваться: при легком язвенном колите человек будет замечать кровь в стуле в виде капель или нитей, а при тяжелых обострениях — проводить почти весь день в туалете из-за диареи с кровью.

При язвенном колите воспаляется только толстая кишка, поэтому всасывание пищи не нарушается, а пациенты теряют вес лишь при тяжелых атаках заболевания или запоздалом лечении. Однако, как и болезнь Крона, язвенный колит может вызвать общую реакцию иммунной системы, что приводит к поражению других органов. Например, может развиться гангренозная пиодермия — тяжелое гнойное воспаление кожи, которое часто путают с инфекцией, или воспалиться суставы. Приступы могут длиться неделями или месяцами, а между ними случаются спокойные периоды времени.

Болезнь Крона

В отличие от язвенного колита, поражающего только толстую кишку, болезнь Крона может появиться где угодно в желудочно-кишечном тракте: от ротовой полости до заднего прохода. Но все же в подавляющем большинстве случаев болезни Крона язвы появляются в толстой кишке или последних сантиметрах тонкой кишки (в подвздошной кишке).

При болезни Крона воспаление проникает глубже, чем при язвенном колите. Из-за этого живот болит почти постоянно. Глубокая язва может разрушить стенку кишечника и соседнего органа. При этом, бывает, появляется свищ — канал, по которому содержимое кишечника может попасть в мочевой пузырь, в соседнюю петлю кишки или даже на живот (если свищ откроется на брюшную стенку). Нередко возникает абсцесс (гнойник) брюшной полости. При болезни Крона до 40% пациентов имеют свищи и глубокие трещины в заднем проходе. Вынужденные хирургические операции в этой зоне могут привести к недержанию стула.

Наконец, на месте язвы при болезни Крона со временем формируется плотная ткань, рубец. Из-за этого кишечник местами становится узким, а пища может застрять в кишке (случится кишечная непроходимость).

Другие важные и частые симптомы при болезни Крона — диарея и утомляемость.

Воспалительные заболевания кишечника чаще всего впервые проявляются в возрасте от 15 до 40 лет.

Что должно насторожить?

ВЗК — не самые распространенные заболевания, и основная причина регулярной боли в животе — это функциональные расстройства, то есть расстройства, при которых грубые изменения (например, язвы в кишке) не появляются. Живот в этом случае может болеть сильно, но редко — ночью (как при болезни Крона и других органических заболеваниях).

Но если в описаниях болезней выше вы увидели что-то знакомое, лучше посоветоваться с врачом. При язвенном колите симптомы обычно достаточно яркие: сложно не заметить кровь в унитазе или не обратить внимания на частый стул. При болезни Крона симптомы в первые годы могут быть слабыми: непостоянная боль в животе, эпизодическая диарея, постепенное снижение веса, незначительная анемия (недостаток гемоглобина). Из-за этого болезнь Крона диагностируют с заметным опозданием: между первыми симптомами и постановкой диагноза проходит около года.

Заподозрить болезнь Крона при боли в животе или диарее можно в том случае, если есть дополнительные признаки:

• снижается гемоглобин (появляется анемия);
• снижается вес, хотя человек не ограничивает прием пищи;
• без явных причин повышается температура тела;
• ребенок заметно отстает от сверстников в физическом развитии;
• неоднократно появлялись свищи или глубокие трещины в заднем проходе;
• есть другие иммунные заболевания (например, ревматоидный артрит) или у кого-то из родственников уже есть ВЗК.

Если в стуле есть кровь, в любом случае стоит обратиться к врачу. При язвенном колите могут появиться еще такие признаки:

• ложные позывы к дефекации: человек постоянно испытывает желание освободить кишечник, но вместо стула выделяется только кровь или слизь;
• частый жидкий стул с кровью (при тяжелых формах колита — до 10–20 раз в сутки);
• признаки обезвоживания (сильная жажда, спутанность сознания), а также одышка и обмороки (из-за кровопотери).

Чтобы диагностировать ВЗК, к сожалению, не существует одного надежного теста или даже нескольких. Однако ставить диагноз только на основании симптомов нельзя. Врач, заподозрив болезнь Крона или язвенный колит, назначит:

• некоторые анализы крови (они помогут определить, есть ли воспаление);
• анализы кала: например, анализ кала на кальпротектин и на типичных возбудителей кишечных инфекций — бактерий и паразитов, — чтобы исключить другие, более распространенные причины воспаления);
• колоноскопию с биопсией, то есть врач во время исследования должен взять кусочек ткани, чтобы ее изучили в лаборатории. Колоноскопия проводится, если анализ стула указывает на воспаление (таковы европейские рекомендации — и так же, скорее всего, сделают в России; в американских рекомендациях указано, что просто подозрения на ВЗК достаточно для назначения колоноскопии).
• гастроскопию. При подозрении на болезнь Крона и симптомах в тонкой кишке и выше по желудочно-кишечному тракту (например, тошноте) проводят это исследование: через рот человека внутрь проходят с помощью специального зонда и камеры и осматривают желудок.

После того, как врач поставит диагноз, могут потребоваться дополнительные исследования, которые позволят понять, есть ли какие-то осложнения.

Что сделать, чтобы не заболеть?

К сожалению, не существует каких-то конкретных действий, которые могут гарантированно защитить от развития воспалительных заболеваний кишечника. Более того, нужно понимать, что все же эти заболевания относятся к редким. Тем не менее, существуют факторы, заметно увеличивающие риск развития ВЗК. Вот они:

Курение

Если не начинать курить, будет меньше риск развития болезни Крона. К сожалению, курение в прошлом — тоже фактор риска, но в любом случае есть много медицинских причин бросить курить. Любопытно, что курящие люди реже заболевают язвенным колитом, чем некурящие (а если бросить курить, то риск станет выше, чем у никогда не куривших), но, конечно, риск развития рака легкого и других последствий курения перевешивает риск, связанный с язвенным колитом.

Недостаток физической активности

У физически активных людей ниже риск развития болезни Крона.

«Западный тип питания»

ВЗК чаще развиваются в странах, жители которых употребляет сравнительно мало растительной клетчатки. Чем больше жиров в рационе, тем больше вероятность того, что у человека разовьется язвенный колит или болезнь Крона. А повышенное содержание омега-3 жирных кислот в пище снижает риск ВЗК.

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при очень частом приеме могут запустить парадоксальное хроническое воспаление в кишечнике и немного повысить риск развития ВЗК.

Отказ от грудного вскармливания

Чем длительнее было грудное вскармливание, тем ниже была вероятность заболеть ВЗК у ребенка.

Частый прием антибиотиков (?)

Частый прием антибиотиков — фактор риска, но четкой причинно-следственной связи не выявлено.

ВЗК можно вылечить?

К сожалению, воспалительные заболевания кишечника нельзя вылечить, но с помощью лекарств и в некоторых случаях операции качество жизни можно значительно улучшить. Иногда симптомы даже уходят совсем или мало беспокоят. За редким исключением лекарства, сдерживающие воспаление при ВЗК, принимают пожизненно. Это нужно не только для того, чтобы держать под контролем симптомы заболевания, но и чтобы снизить повышенный риск развития колоректального рака. Дело в том, что слишком частые обострения повышают риск развития этого онкологического заболевания.

Болезнь Крона и язвенный колит лечатся немного по-разному. Какие препараты использовать, в обоих случаях зависит от того, как проявляется заболевание, в том числе насколько тяжело оно протекает, какие есть симптомы и высок ли риск осложнений. По сути, лечение бывает двух видов: одно используется непродолжительно и помогает побыстрее устранить симптомы, другое используется, возможно, до конца жизни и помогает устранить воспаление и сопутствующий вред.

Большинство людей с язвенным колитом контролируют заболевание при помощи месалазина. В периоды обострения его приходится вводить в кишку через задний проход в форме клизм или свечей. Когда симптомы стихают, люди с ВЗК чаще всего принимают месалазин в виде таблеток или порошков. Нередко используют и дешевый аналог месалазина — сульфасалазин. В нем присутствует молекула сульфапиридин, которая делает препарат труднопереносимым для многих пациентов, особенно европеоидов.

Болезнь Крона и агрессивные формы язвенного колита приходится контролировать лекарствами, настраивающими иммунную систему (некоторые подавляют ее работу). Например, такими препаратами, как азатиоприн, меркаптопурин или метотрексат. Они мешают нормальному делению иммунных клеток, что выгодно при чрезмерном воспалении кишки.

Также для лечения ВЗК используют лекарства, блокирующие сигнальные молекулы — молекулы, которые помогают поддерживать воспаление в сосудах и тканях (интегрины, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 12 и 23). Среди этих препаратов моноклональные антитела и некоторые другие средства (например, тофацитиниб), которые относят к малым молекулам — в отличие от больших моноклональных антител. Это наиболее перспективные методы лечения ВЗК, так как они действуют на работу иммунной системы избирательно. Однако проблема в том, что они довольно дороги — в месяц на них уходит от 20 до 100 тысяч рублей.

Эти препараты можно получать от государства, но в России такая льгота привязана к инвалидности: многие пациенты, достигая благодаря этим препаратам ремиссии, теряют показания к оформлению инвалидности, лишаются препарата и снова оказываются в тяжелом состоянии. И так по кругу.

При тяжелых обострениях, когда нет времени ждать действия других лекарств, людям с ВЗК часто назначат гормональные препараты — глюкокортикостероиды. Они быстро и эффективно подавляют воспаление, но вызывают много нежелательных реакций: например, набор веса, повышение давления и уровня сахара в крови, нарушения сна и раздражительность. Поэтому их не применяют долго — только короткими двух-трехмесячными курсами.

Если состояние совсем тяжелое, при обоих заболеваниях могут госпитализировать и вводить целый набор этих и других препаратов.

Наконец, некоторым людям с ВЗК понадобятся операции. При язвенном колите, угрожающем жизни, удаляют всю толстую кишку. Раньше после таких операций люди оставались с постоянной кишечной стомой (отверстием на животе, через которое стул выделяется в калоприемник). Сейчас большинству пациентов удается сделать восстановительную операцию, сконструировав своеобразный заменитель толстой кишки из здоровой тонкой кишки.

При болезни Крона операции выполняются чаще — приблизительно каждому третьему пациенту. Это связано и с запоздалой диагностикой, и с более частыми осложнениями (абсцессами, свищами и сужениями кишки). Кроме того, операция может быть подходящим вариантом, если это только начало заболевания и воспаление есть лишь на ограниченном участке подвздошной кишки. В тяжелых случаях во время операции человеку выводят отверстие кишки в брюшную стенку, чтобы кал попадал в специальный мешок, то есть формируется илеостома.

Можно как-то изменить образ жизни, чтобы справиться с ВЗК?

К сожалению, справиться совсем без лекарств не получится, но что-то действительно зависит от образа жизни пациента, и некоторые привычки при ВЗК требуют изменений.

Людям с болезнью Крона крайне не рекомендуется курить: отказ от курения в несколько раз уменьшает шансы оказаться на операционном столе из-за осложнений. При язвенном колите курение парадоксально уменьшает активность заболевания, но от курения все равно стоит отказаться, поскольку оно опасно по другим причинам. Нужно лишь обсудить с врачом временное усиление терапии. Также врачи советуют людям с язвенным колитом не бросать курить непосредственно во время обострений.

К сожалению, в России людям с болезнью Крона и язвенным колитом нередко назначают «номерные столы» и в целом ограничивают в еде. При уже развившемся ВЗК эффективность строгой диеты не доказана исследованиями. Разве что людям с болезнью Крона рекомендуется есть больше овощей и фруктов (но если есть сужение просвета кишки, лучше употреблять поменьше клетчатки). Людям с язвенным колитом советуют есть меньше красного и обработанного мяса. В остальном нет хороших доказательств того, что полезно менять рацион.

При ВЗК полезно следить за своим психическим здоровьем: эти заболевания приводят к тому, что человек чаще испытывает стресс, тревогу, у него выше вероятность развития депрессии. Это, по всей видимости, связано в том числе с тем, что рассказать окружающим о своем заболевании и получить поддержку может быть сложно.

В то же время стресс может провоцировать развитие обострения. Именно поэтому специализированные зарубежные центры по лечению болезни Крона и язвенного колита, кроме гастроэнтерологов и хирургов, включают в команду психологов. Другими словами, стоит обратиться к психологу или психотерапевту, чтобы научиться контролировать переживания (в том числе из-за болезни).

Полезным будет как следует разобраться в заболевании. Исследования показывают, что образованные пациенты с ВЗК регулярнее принимают препараты, избегают провоцирующих факторов и, как следствие, реже испытывают обострения. Отличные образовательные ресурсы предоставляет европейское и североамериканское общества поддержки людей с ВЗК.

В России тоже существует такое общество. Его участники делятся своим опытом болезни, а юристы организации помогают добиться терапии (например, дорогостоящими препаратами). Специализированные группы есть и в телеграме.

Какие обследования нужно проходить, если диагностировали ВЗК?

К сожалению, нельзя просто начать принимать препараты и на годы забыть о врачах. Пациентам нужно ходить на профилактические осмотры и сдавать анализы. Например, раз в несколько месяцев проверять уровень фекального кальпротектина (правда, по полису ОМС этого не сделать).

У людей с ВЗК выше риск развития колоректального рака, то есть рака прямой и толстой кишки. Поэтому нужно регулярно проходить колоноскопию: так получится поймать предраковые изменения. Как часто это необходимо делать, зависит от конкретной ситуации. Если из-за ВЗК поражена и тонкая кишка, то может быть выше вероятность развития аденокарциномы, однако этот риск остается относительно низким, да и хороших методов скрининга не существует.

Еще людям с ВЗК рекомендуется не забывать о стандартных прививках, а если человек принимает препараты, подавляющие работу иммунной системы, нужна дополнительная вакцинация. Домашним тоже необходимо привиться. К сожалению, в России распространена другая практика (пациентам вообще запрещают прививаться), однако она не основана на научных данных. Более того, она противоречит российским же рекомендациям.

Также у людей с ВЗК выше риск развития остеопороза, то есть у человека снижается плотность костной ткани и кости чаще ломаются. Поэтому врач может рекомендовать регулярные обследования для проверки плотности костей (обычно имеется в виду двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, то есть денситометрия) и, вероятно, некоторые препараты (например, бисфосфонаты).

Кроме того, лучше не злоупотреблять нестероидными противовоспалительными препаратами: они могут спровоцировать обострение. А также лучше не принимать антибиотики без обоснованных показаний. Антибиотики при ВЗК особенно часто приводят к размножению бактерии Clostridiodes difficile, усиливающей диарею и воспаление.

Каково это — иметь ВЗК?

Это может быть довольно тяжело, особенно если не подобрана терапия, хотя внешне человек при этом часто выглядит как любой другой человек без ВЗК. Некоторые симптомы могут всерьез влиять на социальную активность пациента, например, потребность срочно посетить туалет. Зарубежные пациентские организации даже выдают специальные карточки, на которых указано, что у человека есть определенное заболевание и ему срочно нужно в туалет. Их можно предъявлять, например, в кафе и магазинах.

Непредсказуемые симптомы ВЗК обычно свидетельствуют о плохо контролируемом воспалении (то есть недостаточной эффективности лекарств). В подавляющем большинстве случаев пациенту усиливают лечение, чтобы терпеть диарею и другие проявления ВЗК не приходилось и можно было не подстраивать жизнь под заболевание.

Окружающим стоит проявлять максимальную деликатность. Кроме того, в период лечения стероидами может временно измениться внешность: лицо станет одутловатым, могут появиться прыщи. У людей, перенесших некоторые операции из-за ВЗК, кишечная стома может издавать звуки (громкое урчание, например). И замечания об изменившейся внешности лучше оставить при себе.

Большинство людей с ВЗК могут заниматься спортом (даже профессиональным), полноценно питаться и путешествовать. Рождение детей тоже вполне возможно: риск передать ВЗК потомству составляет от 2 до 5%, а большинство лекарств от ВЗК не приводят к дефектам развития ребенка или невынашиванию беременности (при этом неконтролируемые болезнь Крона и язвенный колит — могут).

Если у вас есть ВЗК, вы можете пройти опрос, составленный гастроэнтерологом Алексеем Головенко. Это поможет врачам понять, какой информации не хватает пациентам.