Работают ли вакцины против дельты? Это главный вопрос, который задают себе ученые. Ответ — не самый приятный

Распространение варианта коронавируса дельта сильно изменило течение пандемии, приведя к новому росту заболеваемости — не только в России, но и в странах с гораздо более высоким уровнем вакцинации: Великобритании, Израиле, США. Такое развитие событий стало сюрпризом для властей, которые уже начали было снимать ограничения на волне успеха прививочной кампании. И сразу же встал вопрос о том, насколько эффективны существующие вакцины против варианта дельта. Новые исследования рисуют примерно такое будущее пандемии: вакцинированные вынуждены соблюдать все те же меры, что и невакцинированные, прививки — уже не профилактика болезни, а лишь гарантия ее легкого течения, а о надежде на коллективный вакцинный иммунитет приходится забыть.

Самое главное максимально коротко: эффективность вакцин против варианта дельта снижена. Однако прививки продолжают очень хорошо защищать от тяжелого течения болезни, госпитализации и смерти. К сожалению, новый вариант коронавируса могут легко передавать даже вакцинированные, а значит, им тоже придется думать о том, как не стать источником инфекции. Все это мы знаем из предварительных данных по Великобритании, США, Катару и другим странам — но по «Спутнику V» аналогичных исследований нет, поэтому приходится снова опираться на сходство вакцин.

Измерить эффективность вакцин без клинических исследований сложно. Результаты из разных стран могут сильно отличаться, но это нормально.

Вопрос о том, работают или не работают вакцины против варианта дельта, сводится к тому, каково численное значение эффективности вакцины — то есть на сколько процентов прививка снижает риск заражения, риск болезни, риск госпитализации и риск смерти (это четыре разных значения). Эти оценки по применяемым сейчас вакцинам хорошо известны из клинических исследований («ЭпиВакКорона» и «КовиВак» не в счет), но они были завершены еще до распространения варианта дельта и теперь требуют коррекции.

Двойные слепые рандомизированные исследования на добровольцах, определявшие эффективность вакцин против исходного варианта SARS-CoV-2, — это «золотой стандарт» среди медицинских исследований. В них все случайные различия между группой вакцины и группой плацебо сведены к минимуму. Однако даже в таком исследовании в рамках одного эксперимента в разных странах могут получаться разные результаты — как это было, например, с исследованиями вакцины AstraZeneca.

В случае же с пострегистрационными исследованиями, то есть когда ученые сравнивают доли заболевших среди вакцинированных и невакцинированных уже после того, как кампания вакцинации началась, никакой группы плацебо нет. Тогда исследователям приходится подбирать для вакцинированных участников максимально на них похожих виртуальных «напарников», не получивших вакцину, с которыми будет делаться сравнение (так называемые исследования случай-контроль). Исследователи стараются подбирать участников сравнения так, чтобы группы вакцины и контроля были максимально похожи во всем, кроме факта вакцинации. Но, в отличие от обычных клинических исследований, никакого «золотого стандарта» в этой области нет, поэтому нет и «самой правильной» оценки эффективности вакцин против варианта дельта.

Тем не менее несколько выводов об эффективности вакцин против нового штамма сделать уже можно.

Эффективность вакцин против заражения дельтой — сильно ниже 90%. Это не позволяет надеяться на коллективный иммунитет

Эффективность вакцины против заражения (инфекции) всегда несколько ниже эффективности против заболевания, поскольку не все инфекции проходят с симптомами. Основной показатель эффективности вакцины — это защита от заболевания, она проверяется в ходе клинических исследований. Защиту от инфекции оценивали уже по данным пострегистрационных исследований, но именно эффективность против заражения имеет ключевое значение для будущего развития эпидемии. Одно дело, если на вакцинированных людях цепочки инфекции обрываются, другое — когда сами вакцинированные, так же как и невакцинированные, могут стать распространителями вируса.

До сих пор для исходного уханьского варианта SARS-CoV-2 и для варианта альфа («британского») можно было считать, что эффективность вакцин против инфекции примерно та же, что и против заболевания, то есть очень высокая. Это было четко показано для вакцины производства Pfizer на анализе результатов массовой вакцинации в Израиле и Катаре, о чем «Медуза» уже писала:

• по израильским данным, вероятность инфицирования альфой благодаря вакцине снижалась на 95,3% (возможная ошибка 94,9–95,7)
• в Катаре это снижение для альфы достигало 89,5% (85,9–92,3) и на 75,0% (70,5–78,9) снижалась вероятность инфицирования бетой — самым «трудным» для вакцин вариантом коронавируса.

Эти и другие исследования убедили ученых, что вакцинированные люди очень редко могут становиться распространителями инфекции, а значит, контакты с ними, и тем более между ними, не представляют значительного риска — что было отражено в майских послаблениях Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Однако с приходом варианта коронавируса дельта ситуация поменялась. Его повышенная заразность проявилась не только в высокой скорости распространения инфекции (по британским данным, репродуктивное число Rₒ увеличилось на 86%), но и в обходе иммунитета, особенно это заметно именно в снижении эффективности вакцин против инфекции. Об этом говорит:

• Британское исследование REACT-1, в котором ученые проводили репрезентативный опрос населения с последующим тестированием на носительство. По данным ученых, эффективность вакцин против заражения дельтой составила 59% (возможная ошибка 23–78%). Важное ограничение работы заключалось в том, что у ученых не было данных о типе вакцины: британцы получили в основном препараты AstraZeneca и Pfizer и полученная оценка была средней для этих двух вакцин.
• Американское исследование, проведенное в сети клиник Mayo, также показало снижение эффективности против инфекции, на этот раз отдельно для двух мРНК-вакцин: Pfizer и Moderna. Эффективность составила 76% (58–87%) для препарата Moderna и всего 42% (13–62%) для препарата производства Pfizer.
• Наконец, недавние данные из Катара также подтвердили падение эффективности против инфекции, правда, прежде всего для вакцины Pfizer, но не (появившейся в стране позднее) вакцины Moderna: 59,6% (50,7–66,9%) для первой и 86,1% (78–91,3%) для второй.

В целом, несмотря на большую разницу между полученными оценками, можно сказать, что теперь эффективность против инфекции находится на уровне 40–60%, а этого мало: даже при полной вакцинации всей популяции эффективности вакцин теперь не хватит для того, чтобы полностью остановить распространение вируса с его текущей повышенной заразностью.

Теперь вакцинированные, как и непривитые, могут быть заразны. И это приходится учитывать

Способность вакцин предотвращать инфекцию не единственный фактор, влияющий на эффективность передачи заболевания. Важны также количество вирусных частиц, выбрасываемых зараженным в окружающую среду, и длительность инфекционного периода.

По сравнению с предыдущими вариантами, вирусная нагрузка у зараженных вариантом дельта существенно больше — и это один из факторов, повышающих его заразность. Но это не единственная проблема: судя по последним работам, для дельты практически нет отличий в количестве вирусных частиц в дыхательных путях у вакцинированных и у невакцинированных. А это значит, что, скорее всего, и вероятность передать вирус для них примерно одинакова.

Об этом говорят, например, исследование, недавно проведенное в Висконсине, и более ранняя работа из Сингапура. В последней, впрочем, оказалось, что вакцинированные чуть быстрее реагируют на инфекцию и избавляются от вируса несколько раньше. Есть и статьи, согласно которым видимое количество генетического материала вируса у вакцинированных ниже, чем у невакцинированных.

Основываясь на этих и других, собственных данных, американские Центры по контролю и профилактике заболеваний в своем внутреннем документе, опубликованном The Washington Post, все же признали, что после распространения дельты «война изменилась» и теперь случаи прорывных инфекций (когда заражаются вакцинированные) могут быть не менее заразными, чем обычные. А это значит, что майские рекомендации пора изменить и ношение масок и другие меры сдерживания теперь должны в равной степени распространяться на всех вне зависимости от сделанной прививки.

Отдельный вопрос касается того, насколько переболевшие уханьским вариантом или альфой будут защищены от заражения вариантом дельта, то есть насколько велика может быть доля повторных инфекций. На эту тему пока очень мало информации, хотя в Великобритании как раз ведется постоянный мониторинг таких случаев (исследование реинфекций SIREN). Пока Агентство общественного здравоохранения Англии в своем последнем отчете говорит лишь о предварительном намеке на повышенный уровень повторных инфекций, на основании которого пока рано делать твердые выводы.

Главная хорошая новость: вакцины сохраняют эффективность против тяжелого течения болезни

Отличительной особенностью вакцин от коронавируса является характерный паттерн эффективности: чем тяжелее ситуация, тем лучше защищает от нее вакцина. Все вакцины (по которым есть такие данные) более эффективны именно против более тяжелых случаев болезни, по сравнению с их же эффективностью относительно случаев легких или даже бессимптомных.

Общее падение действенности вакцин против заболевания ковидом варианта дельта по сравнению с предыдущими вариантами SARS-CoV-2 действительно существенное.

• По данным ученых из Шотландии, для Pfizer средние значения эффективности против заболевания с симптомами упали с 92% (вариант альфа) до 79% (вариант дельта), для AstraZeneca — с 73 до 60% соответственно.
• В американском округе Меса в штате Колорадо, где произошла вспышка варианта дельта, эффективность вакцин против заболевания составила 79% — по сравнению с 89% у соседей по штату, где дельты не было. В данном случае речь идет об усредненных данных по трем вакцинам: Pfizer-BioNTech, Moderna, и J&J.
• В Канаде отличие оказалось совсем небольшим — 89% против варианта альфа и 87% против дельты для вакцины Pfizer-BioNTech.

Но для тяжелых случаев заболевания, к счастью, общий паттерн действия вакцин не изменился и с появлением нового варианта коронавируса: несмотря на снижение защиты от инфекции, эффективность вакцин против случаев госпитализации или смерти от ковида осталась высокой.

• По данным Агентства общественного здравоохранения Англии (PHE), общая эффективность вакцин против заболевания с симптомами по сравнению с вариантом альфа упала с 89% (87–90%) до 79% (78–80%). Но эффективность против госпитализации не изменилась вовсе — 93% против 96%.
• Защита от госпитализации в Катаре составила 97,3% (84,4–99,5%) для Pfizer и формальные 100% для Moderna (тяжело заболевших просто не оказалось).
• В американских клиниках Mayo риск госпитализации оказался снижен по сравнению с невакцинированными на 81% (33–96,3%) для привитых препаратом Moderna и на 75% (24–93,9%) для вакцинированных Pfizer. Госпитализированных, впрочем, было очень мало, что сказалось на большом диапазоне возможной ошибки.
• Даже по не опубликованным в научной литературе данным израильского минздрава (где было зафиксировано падение эффективности против заболевания до 64%), эффективность против тяжелой болезни и госпитализации составила 93%.

Вопрос о пользе ревакцинации остается открытым. Как и перспективы обновленных вакцин

Главный источник опасений дальнейшего уменьшения эффективности вакцин против варианта дельта — данные из Израиля, опубликованные сначала в виде сообщения министерства здравоохранения, а затем выпущенные в виде препринта.

Согласно этому исследованию, прорывные инфекции чаще встречаются у тех, кто вакцинировался давно, и эта частота зависит от прошедшего с момента вакцинации времени. Однако эти исследования сложно согласовать с данными из других стран, где эффективность упала не так сильно (прежде всего, это данные из Британии и Канады). Важнее, что без наличия дополнительных иммунологических данных по случаям прорывных инфекций невозможно определить, что именно случилось: снижение иммунитета или просто распространение нового варианта, которого раньше в Израиле не было.

Так или иначе необходимость повторной вакцинации для решения проблемы снижения эффективности остается сложным вопросом. Компания Pfizer уже давно заявляла, что готовится к введению «третьего укола». Против этого на следующий же день выступили обе главные американские медицинские службы — CDC и FDA, ссылаясь на отсутствие данных о том, что такая ревакцинация вообще может быть полезной.

Наиболее логичный шаг в ситуации появления новых вариантов вовсе не повторные вакцинации старыми препаратами, а их обновление для новых штаммов — возможность, о которой многократно говорили создатели мРНК-вакцин еще в начале пандемии. Однако необходимость обновления вакцин ведет к дилемме: либо производителям придется заново проводить клинические исследования обновленных препаратов, что потребует огромных финансовых ресурсов и времени, либо медицинским регуляторам придется пойти на уступки производителям, разработав схему, по которой новые версии вакцин можно будет вводить в оборот в более оперативном режиме с сокращением исследований. Как поступят в этом случае регуляторы разных стран, предсказать сложно: оба пути имеют существенные риски.