Вы спрашивали, можно ли вакцинироваться при аллергии, беременности и в тысяче других случаев Рассказываем, какие противопоказания на самом деле важны — и не только при прививках от ковида

Судя по опросу читателей «Медузы», одна из главных причин, удерживающих россиян от вакцинации, — беспокойство по поводу хронических заболеваний: аутоиммунных, аллергических, онкологических; истории инсультов и инфарктов. Мы попробовали объяснить, что относится к истинным противопоказаниям для разных прививок, а что в действительности — нет.

Что вообще такое противопоказания?

Противопоказания — это состояния или заболевания, при которых вакцинация (а также любое другое медицинское вмешательство) доказанно несет больше рисков, чем пользы.

Первоисточник информации о безопасности вакцины — результаты ее клинических испытаний (например, предварительные результаты для «Спутника V»). На основании этих данных компания-разработчик вакцины формирует список противопоказаний, а также тех состояний и заболеваний, при которых прививаться нужно с осторожностью. 

А что значит «с осторожностью»?

Согласно методическим рекомендациям, в этот раздел вносят заболевания и состояния, при которых нежелательные явления после вакцинации случаются чаще, чем у людей без этих заболеваний и состояний. Это отличие должно быть достоверным — подтверждаться какими-то данными. То есть, в отличие от противопоказаний, пользы от вакцинации при состояниях из раздела «с осторожностью» все равно много. Просто нежелательные явления у таких людей случаются чаще. 

На самом деле все противопоказания можно разделить на три типа.

Противопоказания первого типа: гиперчувствительность

Гиперчувствительность к компонентам вакцины — универсальное противопоказание, которое есть в любой инструкции, в том числе в зарубежных.

Иногда гиперчувствительность называют аллергией, но это не совсем верно. Это не только аллергические, но и фармакологические, а также псевдоаллергические реакции. Они похожи по проявлениям, но отличаются друг от друга типами иммунных реакций. Вплоть до того, что в случае с псевдоаллергическими реакциями пока не совсем понятно, как именно задействован иммунитет (хотя проявлениями они и напоминают аллергию и фармакологические реакции). 

Что касается вакцин от ковида, Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) рекомендует следующее:

1. Проводить аллергологический скрининг перед вакцинацией, который на самом деле представляет собой просто опрос пациента. Если у прививаемого когда-либо были серьезные аллергические реакции на любую вакцину, то, прежде чем прививать, его следует направить к аллергологам-иммунологам. 
2. Если у человека была аллергическая реакция любой степени тяжести в первые четыре часа после введения первой дозы вакцины от ковида, вторую дозу делать нельзя. 
3. Полисорбат-80, который содержится в векторных вакцинах Janssen и «Спутник», может вызвать анафилаксию. Если известно, что у человека есть аллергия на полисорбат-80 или другой компонент вакцины, прививаться ей нельзя. При этом полисорбат-80 широко применяется во множестве сфер: от производства других лекарств до продуктов, так что если у человека есть аллергия на него — он, скорее всего, об этом знает.
4. Прививки должны проводиться там, где смогут справиться с анафилактической реакцией. 

В отличие от американских, рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) предполагают, что даже в случае аллергической реакции на первую дозу вакцины от ковида не стоит строго исключать возможность второй дозы. Если аллергическая реакция на первую дозу не угрожала жизни, в британских рекомендациях предлагается делать вторую дозу той же вакциной даже без консультации с аллергологом-иммунологом. В случае жизнеугрожающей (анафилактической) реакции на первую дозу, вакцину меняют на другую, а саму вакцинацию проводят в стационаре.

К сожалению, в российских инструкциях к вакцине «Спутник V» можно встретить такую формулировку как «тяжелые аллергические реакции в анамнезе» или «тяжелые формы аллергических заболеваний» — без уточнения, на что именно были эти аллергические реакции. Поэтому некоторым людям, у которых нет аллергии на компоненты вакцин, но есть аллергия на пыльцу, продукты или животных, могут отказать в вакцинации со ссылкой на инструкцию. Центр им. Гамалеи, разработавший «Спутник V», не ответил на письмо автора этой статьи с просьбой пояснить (и изменить) такую формулировку в инструкции к своей вакцине. Если вам отказывают в вакцинации из-за «аллергии в анамнезе», лучше обратиться для вакцинации к другому врачу или фельдшеру, который понимает принципы формирования противопоказаний.  

Для остальных вакцин (речь не о тех, которые защищают от коронавируса) гиперчувствительность к препарату может быть связана с аллергией на овальбумин, белок куриного яйца, поскольку некоторые вакцины производятся на куриных эмбрионах. Поскольку успешного метода лечения аллергии на пищевые аллергены пока нет, людям с аллергией на овальбумин нужно обращать внимание на состав вакцин и официальные рекомендации. 

Противопоказания второго типа: случай живых вакцин

Живые вакцины могут быть опасны для людей с иммунодефицитом, а также при некоторых других заболеваниях. Скажем сразу: это не касается вакцин от ковида. Все (не только российские) вакцины от ковида — неживые.

В России живые вакцины используются против туберкулеза, ротавирусной инфекции, полиомиелита, кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, желтой лихорадки, Ку-лихорадки, туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза.

Противопоказания третьего типа: когда производитель перестраховывается

Нередко производители добавляют в список противопоказаний заболевания и состояния, по поводу которых просто нет сведений. Скорее всего, это связано с желанием производителей уберечь себя от возможных претензий. Такой подход может привести к тому, что у потребителей возникнут вопросы, если исследования будут проведены и на основе их результатов перечень противопоказаний поменяется. Поэтому в инструкциях европейских стран и США в разделе с противопоказаниями, как правило, пишут только об аллергических реакциях на компоненты вакцины. И лишь в тех случаях, когда был доказан вред от применения вакцины при каком-то состоянии или заболевании (или когда есть основания предполагать, что такой вред возможен), эти состояния и заболевания указываются как противопоказание.

В российских методических рекомендациях по составлению инструкций к вакцинам тоже говорится, что, например, информация о противопоказаниях при беременности и во время грудного вскармливания должна основываться на конкретных данных. Но фактически в инструкциях почти ко всем российским вакцинам от ковида написано, что их нельзя применять в период беременности и грудного вскармливания.

Перестраховываются не только в России

В первоначальных версиях инструкции к «Спутнику V» беременность тоже была в разделе противопоказаний, и лишь 25 июня Минздрав исключил ее оттуда (грудное вскармливание там осталось). При этом данных о применении «Спутника V» среди беременных не появилось. В российском реестре клинических исследований сейчас не зарегистрировано исследований вакцины на беременных, а значит, в ближайшее время этих сведений не будет.

По тем же методическим рекомендациям, если вакцина не изучалась на детях, ограничение по возрасту можно указывать в формулировках разной степени жесткости: от «Опыт медицинского применения у детей ограничен (отсутствует)» до «Препарат противопоказан для применения в педиатрической практике». От чего зависит тот или иной вариант, не указывается. В инструкциях довольно часто встречается и вовсе категоричный вариант, когда «детский возраст до 18 лет» попадает в раздел противопоказаний — хотя на самом деле эти вакцины просто не проходили клинических испытаний на детях. 

Такое противопоказание есть у всех трех российских вакцин от ковида: у «Спутника V», «КовиВака», «ЭпиВакКороны». Вакцина от гриппа «Гриппол Квадривалент», согласно инструкции, противопоказана детям до шести лет, а вариант этой же вакцины с консервантом противопоказан детям до 18 лет; вакцина от клещевого энцефалита «Клещ-Э-Вак» противопоказана детям до года.

Между тем в американских и европейских инструкциях к вакцинам, если никаких данных о результатах клинических испытаний на детях нет, детский возраст не указывается как противопоказание.

Еще один пример, как в США тоже перестраховываются

В протоколе клинических испытаний фазы III «Спутника V» сказано, что к ним не допускали в том числе людей, у которых был острый коронарный синдром, инсульт и некоторые тяжелые заболевания крови. В инструкции указано, что при этих заболеваниях нужно применять вакцину «с осторожностью». Получается, что данных о том, что вакцинация как-то повышает вероятность возникновения нежелательных реакций, нет. Согласно методическим рекомендациям, в раздел «с осторожностью» они попасть были не должны.

В тех же методических указаниях говорится, что в инструкции нужно давать конкретные названия согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). Несмотря на это, чаще всего в российских инструкциях даются описательные характеристики, например, противопоказание «при хронических заболеваниях печени и почек», «тяжелых заболеваниях системы кроветворения» (из инструкции к «Спутнику V»).

В распоряжении «Медузы» есть ответ из Центра им. Чумакова, известного разработчика вакцины от ковида «КовиВак», о другой его вакцине — «Клещ-Э-Вак». В противопоказаниях к «Клещ-Э-Ваку» числятся в том числе аутоиммунные заболевания. Центр им. Чумакова подтвердил, что это связано с тем, что клинические исследования вакцины у людей с аутоиммунными заболеваниями не проводились, а не с тем, что нежелательные явления у таких людей регистрировались чаще, чем у остальных. В соответствии с методическими указаниями аутоиммунные заболевания (и некоторые другие состояния, перечисленные в противопоказаниях) в такой ситуации не должны были попасть даже в раздел «с осторожностью», не говоря уже о противопоказаниях. 

Наконец, в российских инструкциях указывают временное противопоказание — в частности, острое заболевание. Это тоже вариант перестраховки: на самом деле прививаться можно даже в такой ситуации. 

И что в итоге?

• Для большинства вакцин истинными противопоказаниями является лишь гиперчувствительность к компонентам препарата. Впрочем, есть нюансы, связанные с тяжелыми заболеваниями иммунной системы и некоторыми другими состояниями.
• В России в целом используется излишне настороженный подход к вакцинации, и это выражается в том числе и в избыточных списках противопоказаний и состояний, при которых вакцину нужно применять с осторожностью.
• Обычному человеку довольно трудно понять, с чем связано конкретное противопоказание: с тем, что вакцина не была изучена на этой группе пациентов, или же с тем, что была изучена и повышала вероятность серьезных нежелательных явлений.
• Для принятия правильного решения можно попробовать обратиться непосредственно к разработчику с вопросом, какие есть основания для интересующего противопоказания или состояния из раздела «с осторожностью». В каждой инструкции должен быть раздел, где указывается адрес и телефон владельца регистрационного удостоверения на лекарство.