Хроническая боль — большая проблема для людей, вернувшихся с войны (да и многих других). Иногда от нее не спасают ни таблетки, ни операции Объясняем, как помочь себе или близкому справиться с такой болью

По данным американских специалистов, чаще всего вернувшиеся с войны участники боевых действий обращаются за медицинской помощью из-за хронической боли, вызванной разными проблемами со здоровьем. Лечить такую боль сложнее, чем острую. Врачи и пациенты по разным причинам нередко полагаются на лекарства и операции, даже когда есть хорошие научные данные, что такой подход бесполезен или может ухудшить ситуацию. В этом материале мы рассказываем, что действительно помогает при хронической боли, а что — скорее вредит.

Важный дисклеймер: говоря о хронической боли в этом материале, мы имеем в виду ту, что не связана с онкологическими заболеваниями. Основные руководства для врачей разделяют эти два вида хронической боли и используют разные подходы для борьбы с ними. Вы можете узнать об облегчении боли при онкологических заболеваниях на сайте «Про паллиатив», созданном фондом помощи хосписам «Вера».

Хроническая боль по своей сути отличается от острой

Чтобы справиться с хронической болью, к ней нельзя подходить как к острой. Этот принцип основывается на том, что такие разновидности боли отличаются по своей сути. У этой разницы есть несколько предпосылок.

Боль — это не просто физическое ощущение

Может казаться, что боль всегда пропорциональна ущербу: если ранение тяжелое, то и болеть будет очень сильно, а если нет, то болеть будет чуть-чуть. Это не так. Когда ткани повреждаются, идет не только сигнал в мозг, но и ответный сигнал из мозга, который может делать так, что, например, боль хотя бы некоторое время ощущаться не будет.

Джефф Бауман, которому оторвало ноги во время взрыва на Бостонском марафоне, описывая произошедшее в своей книге «Сильнее», даже не упоминает слово «боль». При виде своих ног он лишь подумал: «Это нехорошо». Боль пришла позже.

Есть и другие факторы, модулирующие интенсивность боли. «На боль как переживание влияют наши убеждения и ожидания, а также ряд психологических факторов, таких как настроение и стрессоустойчивость, — пишет Абдул-Халик Лалхен, британский врач, специализирующийся на медицине боли, в своей книге „Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить“. — Культурный контекст, генетика, врожденная способность справляться с невзгодами — все это влияет на интенсивность боли».

Именно поэтому Международная ассоциация изучения боли в своем расширенном определении характеризует боль как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое всегда индивидуально и обусловлено биологическими, психологическими и социальными факторами.

Боль не всегда признак какой-то проблемы с организмом

Благодаря боли человек узнает, что наступил на стекло или что воспалился аппендикс. Это знания, которые помогают вовремя обратиться за медицинской помощью и/или предотвратить ущерб здоровью. Но не всякая боль указывает на проблемы. И не всякая боль полезна.

Есть три типа боли.

Первый тип (ноцицептивная боль) — самый простой и понятный. Человек ударился или порезался — сигнал о возникшей боли поступил в мозг. То есть имеется какое-то повреждение тканей, сигнализирующее об объективной проблеме в организме. Или же угроза повреждения тканей (от щипка тоже будет больно, но ткани не будут повреждены).

Второй тип боли (нейропатическая боль) — случай, когда есть повреждение или заболевание самой нервной системы, а вернее ее части — соматосенсорной. Ответом на такое повреждение будет боль. Так, например, бывает при сахарном диабете — в этом случае повышенный уровень сахара в крови и некоторых жиров повреждает нервные волокна. Повреждаются и мелкие сосуды, в результате чего к нервным клеткам не поступает кислород и питательные вещества, что становится еще одной причиной ненормального функционирования нервов. В части случаев это проявляется болью. Механизм повреждения нервов может быть и другим. Например, фантомная боль, которая возникает в отсутствующей конечности, — тоже, как сейчас считается, нейропатическая (именно в эту группу ее относят в Международной классификации болезней последнего пересмотра). Нейропатическая боль вообще может возникать в разных частях тела: не только в конечностях, но и, допустим, в лице или в области туловища (там, где у человека был опоясывающий лишай).

Третий тип боли (ноципластическая боль) — это боль, которая возникает тогда, когда нет повреждения тканей или нервных клеток (но при этом нейроны в различных структурах головного мозга работают на то, чтобы человек ощущал боль). Другими словами, это боль, у которой нет известных причин, и развивается она из-за сбитого механизма восприятия боли. Часто хроническая боль — именно ноципластическая. Изначально у человека могло быть какое-то повреждение, в результате чего у него болела, скажем, нога. Но повреждение ушло, а боль осталась — ее тип изменился с ноцицептивного на ноципластический. Люди с этим типом боли могут быть, кроме прочего, более чувствительными к звукам, свету и запахам.

И при нейропатической, и при ноципластической боли человек может иметь некоторые особенности в восприятии: испытывать очень сильную боль даже при небольшом повреждении или при воздействии, которое обычно не вызывает боль (например, если человека погладили).

Бывает, что разные типы боли сочетаются.

Есть несколько причин, по которым боль может стать хронической

У некоторых людей после того, как заживет травма, уходит и боль. У других — все иначе. А иногда нет даже травмы, но есть боль. Нельзя сказать, что сейчас врачи прекрасно понимают, как все это работает, но на основе имеющихся данных они делают вывод, что боль чаще превращается в хроническую, когда:

• до возникновения боли у человека началась депрессия (и с ней не получалось справляться), повышенная тревожность или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
• человек склонен к катастрофизации — в таком случае уходит чувство контроля, человек боится совершать действия, способные вызвать боль, что влияет на восстановление;
• если человек долгое время — по некоторым данным, около трех месяцев — ощущает острую боль, которая не уходит (например, при воспалительных заболеваниях);
• у человека была какая-то большая физическая травма (операция, ожоги и тому подобное);
• человек злоупотребляет запрещенными веществами, алкоголем или курит;
• у человека непростая жизненная ситуация (он живет в изоляции, бедности, без стабильного дома и тому подобное);
• человек прошел повторные операции и процедуры, призванные убрать боль, но это не помогло;
• человек долго принимает опиоидные анальгетики.

Генетические особенности и возраст тоже играют некоторую роль (у людей старшего возраста вероятнее развитие хронической боли). И нужно сказать, что это не исчерпывающий список факторов риска.

Люди, прошедшие войну, часто сталкиваются с хронической болью по многим причинам. Их психическое здоровье (например, риск развития ПТСР) располагает к этому. Они более склонны к тому, чтобы просто терпеть острую боль, что повышает риск ее перехода в хроническую. Они, естественно, получают травмы во время военных действий. Кроме того, замечено, что у них часто развивается не связанная напрямую с боевыми травмами боль в шее, спине и артрит.

Опиоидные анальгетики помогают далеко не всегда

Идея о том, что при хронической боли всегда достаточно подобрать правильные обезболивающие, к сожалению, не находит подтверждения в исследованиях. Даже опиоидные анальгетики, которые имеют в обществе репутацию чудодейственных избавителей от боли, не решение всех проблем. Хотя их можно отнести к очень сильным обезболивающим средствам, у них есть два существенных недостатка:

• они могут привести к развитию зависимости и разнообразных нежелательных реакций (например, к запору, тошноте, сонливости, заторможенности);
• они не доказали эффективность при хронической боли на протяжении длительного времени.

Именно поэтому в современных рекомендациях по лечению хронической боли прямо пишут о том, что если и использовать опиоидные анальгетики, то лишь в тех случаях, когда ситуация совсем безвыходная. И нужно, чтобы врач назначал минимальные дозы и внимательно отслеживал состояние пациента.

А некоторые организации вообще не рекомендуют использовать опиоидные анальгетики при неонкологической хронической боли.

Другие препараты тоже не решат все проблемы

Бывает, что причину хронической боли действительно можно устранить или держать под контролем (например, болезнь Крона или синдром запястного канала). Но когда это невозможно, могут назначить препараты, которые призваны унять хроническую боль (и нейропатическую, и ноципластическую). Однако эти средства далеко не всегда помогают так хорошо, как хотелось бы. Речь преимущественно о некоторых антидепрессантах и противоэпилептических препаратах.

Например, в официальных британских рекомендациях сказано, что при первичной хронической боли не следует назначать противоэпилептические средства, так как у них недостаточно преимуществ, но при этом есть риск развития зависимости. В авторитетной базе знаний для врачей UpToDate указывают на то, что некоторые противоэпилептические препараты имеют доказанную эффективность лишь при некоторых видах нейропатической боли: постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. При фибромиалгии (она относится к ноципластической боли) некоторые из них тоже могут быть полезны. Один из этих препаратов — карбамазепин — имеет доказанную эффективность при тригеминальной невралгии. Во многих других случаях эти препараты тоже применяются. Однако при этом качество исследований, в которых изучалась эффективность таких средств, хуже (как, например, при хронической головной боли напряжения). В то же время пациент с врачом считают, что попробовать использовать эти препараты лучше, чем не попробовать.

Что касается антидепрессантов, то некоторые из них доказали свою эффективность при нейропатической боли, хотя помогают они далеко не всем пациентам. При боли в спине, несмотря на то что некоторые антидепрессанты и назначают, доказательная база для их применения низкая, и в Великобритании вообще не рекомендуют их использовать. В ряде других случаев антидепрессанты рассматривают в качестве терапии примерно на тех же основаниях — без полной уверенности, что они помогают, но попробовать можно. В каких-то случаях, несмотря на то, что антидепрессанты показали эффект в качественных исследованиях, нельзя сказать, что в среднем он был очень хорошим (например, при хронической головной боли напряжения).

При нейропатической боли в дополнение или самостоятельно могут еще назначать гели, кремы, спреи, пластыри, в составе которых есть лидокаин или капсаицин.

Еще одно средство, которое иногда назначают при хронической боли, — каннабис. Но доказательства его эффективности тоже нельзя назвать однозначными, и не во всех странах его использование легально.

Не факт, что при хронической боли помогут даже операции

Нередко люди думают, что их боль связана с каким-то повреждением, которое можно устранить с помощью операции, и тогда все будет хорошо. Это возможно, но не всегда все так однозначно. Например, операция для избавления от грыжи межпозвонкового диска может не привести к облегчению боли в спине, потому что, несмотря на присутствие грыжи, причина боли была в другом.

При хронической боли вообще не так много хирургических вмешательств, которые могут гарантированно облегчить состояние человека. Например, если не удается устранить причину боли в спине, человеку могут предложить стимуляцию спинного мозга. Это значит, что человеку вживляют специальное устройство, которое через электроды посылает электрические импульсы в спинной мозг, что приводит к уменьшению боли. Но с доказательством эффективности у этого метода проблемы, возможны осложнения (хотя сейчас их сильно меньше, чем раньше), и применяют его лишь в случае, когда ничего больше не помогает и пациент готов на хирургическое вмешательство. Таковы, например, официальные британские рекомендации. То же касается и некоторых других хирургических методов, которые применяются при хронической боли в спине, а также различных инъекций в мышцы и суставы. Они подходят далеко не всем, и есть риск осложнений.

Для борьбы с хронической болью нужно в первую очередь поменять свое поведение и отношение

Хроническая боль может сильно влиять на качество жизни человека.

• То, что приносило удовольствие, уже сложно делать из-за боли, и человек отказывается от привычного образа жизни, что только усугубляет ситуацию.
• Становится страшно сделать лишнее движение: человек боится, что будет больно или что этим движением он навредит себе, потому что у него есть какое-то повреждение в организме. В результате человек начинает меньше двигаться, что тоже только усугубляет ситуацию.
• Окружающие могут выражать свое недовольство тем, что человек не похож сам на себя и часто ссылается на боль как на причину своей неспособности сделать то, что делал раньше. Это тоже не способствует спокойному отношению к своему положению.
• Из-за ограничений в подвижности человек может потерять работу и, соответственно, доход.

Чтобы реакция на боль не была столь ограничивающей и влияющей на жизнь, создаются комплексные программы помощи людям с хронической болью. Суть современного подхода — в том, чтобы в первую очередь изменить отношение человека к боли и его поведение (а обезболивающие средства — особенно при ноципластической боли — совсем не главный помощник).

Важно понимать, что это не банальное «все в твоей голове, просто взгляни на проблему иначе». Если коротко, современный подход к борьбе с хронической болью заключается в следующем:

• надо признать — вполне вероятно, что совсем убрать боль не получится (хотя благодаря некоторым вмешательствам она может возникать реже или стать слабее);
• возможно, от уже принимаемых лекарств со временем нужно будет отказаться или придется снизить дозу (но, возможно, и нет — это зависит от ситуации, в которой оказался конкретный человек);
• пациентам нужно больше узнать о природе боли (в частности, такие уже проговоренные факты: боль может возникать без причины и не всякая боль говорит о том, что происходящее вредно для организма);
• обычно нужно работать над каждым аспектом жизни, на который влияет боль (над сном, отношениями, работоспособностью, домашними делами и прочее). У каждого человека набор того, что нужно изменить, может быть разным, но нередко необходимы психотерапия, физическая реабилитация, в том числе простые упражнения, которые можно выполнять дома, и обучение навыкам расслабления. Все это позволит делать то, что раньше вызывало страх и тревогу, проще переживать обострение боли, не перегружать себя, когда боль отступает, то есть вернуться к активной жизни и при этом сместить боль из центра вашей вселенной — вернуть в жизнь интересные дела и людей;
• такую помощь хорошо оказывают не так часто встречающиеся специально обученные команды, и это может быть недешево (однако это справедливо не для всех случаев — бывает, что помощь целой команды не требуется).

Другими словами, управление хронической болью — это долгая работа, требующая мотивации к изменениям. Далеко не всех пациентов устраивает такой подход — как пишет Лалхен, у них сильна вера в лекарства и операции, даже если те не помогли, как ни старались другие врачи. И это большая проблема, потому что ничего лучше пока не придумали, и люди тратят время, деньги и силы на то, что, скорее всего, не поможет.

«У меня сердце сжимается, когда я встречаю пациента, который говорит, что в последний раз он работал, дай бог, в начале 1990-х, потому что знаю, что жизнью этого больного теперь управляет хроническая боль, — пишет Абдул-Халик Лалхен в своей книге. — Вырвать такого человека из порочного круга практически невозможно, потому что в этом случае врач пытается не просто предложить лечение, но еще и заодно разрушить весь образ жизни человека».