Чтобы быстро остановить всплеск ковида, нужна не обязательная вакцинация, а другие меры (хотя прививаться необходимо) Исчерпывающий разбор новых эпидемиологических инициатив
Мы говорим как есть не только про политику. Скачайте приложение.
Мэр Москвы Сергей Собянин заявил, что власти находятся «очень близко к временным, но жестким ограничениям» из-за всплеска заболеваемости ковидом. По словам Собянина, Москву «атаковал новый штамм», который агрессивнее предыдущих, — речь, очевидно, о варианте дельта («индийском»). Это заявление мэр сделал на следующий день после того, как руководство города и еще нескольких регионов России объявило об обязательной вакцинации от коронавируса 60% работников сфер услуг, образования, транспорта, ЖКХ, а также госслужащих. В Роспотребнадзоре обосновали эту меру так: «Только обязательная вакцинация позволит относительно быстро выправить ситуацию [с заболеваемостью]». Заговорив о возможном локдауне, власти признали, что обязательная вакцинация не может быть единственным способом борьбы с нынешней вспышкой: она не заменит жесткие ограничительные меры. «Медуза» объясняет почему.
Самое главное: прививаться очень важно
Вакцинация спасает жизни и здоровье людей, поскольку снижает вероятность (пусть и не полностью) тяжелого течения коронавируса и смерти. Но это не все: прививки борются с самой эпидемией эффективнее, чем «естественный иммунитет», полученный в результате заражения.
Эффективность вакцин по сравнению с «естественным путем» можно описать так:
- Повторные заражения после первой болезни случаются относительно редко. Однако эффективность «естественного» иммунитета против повторных заражений все же ниже, чем эффективность вакцин против первого заражения.
- Так, подсчитано, что естественный иммунитет по крайней мере в течение шести-семи месяцев после болезни предохраняет от повторного заражения с эффективностью 80–84% (важно: это не значит, что обязательно заболеют повторно 16–20% ранее переболевших — таких значительно меньше; 80–84% эффективности — это разница в шансах заболеть между теми, кто уже перенес инфекцию, и теми, кто еще ни разу не заразился).
- Для вакцин подсчитывают эффективность таким же образом — как разницу в шансах заболеть у тех, кто сделал прививку и тех, кто не получил вакцину. Для большинства популярных в мире вакцин такая эффективность против заражения составляет более 90% (важно: она измерялась в основном для «старых» вариантов вируса; впрочем, так же, как и эффективность «естественного» иммунитета против повторного заражения).
- Вакцины столь же эффективно предотвращают передачу вируса при бессимптомном носительстве (эффективность более 91,5% с доверительным интервалом 90,7–92,2%. Для российского «Спутника V» таких оценок, правда, нет.
- Какова эффективность «естественного» иммунитета переболевших против повторного бессимптомного заражения и последующей передачи вируса другим людям, неизвестно.
- Таким образом, доля заразившихся 50% и доля вакцинированных 50% в эпидемиологическом смысле — это может быть совсем не одно и то же. Все зависит от реальной эффективности приобретенного разными способами иммунитета в борьбе с заражениями других людей. По имеющимся сейчас данным, кажется, что «вакцинный» иммунитет должен предохранять от распространения лучше.
- Но и это не все его преимущества. В реальности коллективный иммунитет может работать совсем не так, как ожидается в простых моделях. После заражения населения могут оставаться замкнутые группы людей, не имеющие защиты от болезни, в которых вирус будет распространяться и после достижения порога коллективного иммунитета во всей популяции. Широкая же вакцинация всех групп населения лишена этого недостатка: если привитые распределены в популяции достаточно равномерно, это позволит сформировать коллективный иммунитет не в отдельных группах, а в целом в стране, области, городе.
Обязательную вакцинацию придумали не российские чиновники. У этой меры есть недостатки
Когда уровень вакцинации низкий, организаторы здравоохранения в разных странах периодически решают запустить обязательную вакцинацию. Так, в 2020 году в Канаде рассматривали возможность ввести принудительную вакцинацию в том случае, если доля привитых от ковида окажется слишком маленькой.
Чаще речь идет об отдельных вакцинах и отдельных группах людей (например, о школьниках). Сейчас около половины стран во всем мире в том или ином виде имеют принудительную вакцинацию.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет обязательную вакцинацию крайней мерой, к которой можно прибегать, только если не получилось повысить уровень вакцинации другим путем. Как считают специалисты Европейской академии педиатрии, лучше всего обязательная вакцинация срабатывает в тех случаях, когда уровень вакцинации совсем низкий — как сейчас в России.
Но у такой меры есть ряд недостатков:
- Обязательная вакцинация не всегда приводит к увеличению доли вакцинированных. К сожалению, нет точного ответа на вопрос, работает ли принудительная вакцинация. В каких-то исследованиях ее эффективность была показана, однако проблема в том, что сложно отделить это нововведение от других, которые часто вводятся одновременно, — например, от грамотных информационных кампаний.
- Люди начинают искать разные способы легально не прививаться. Скажем, добиваясь медицинских отводов. В случае с Россией можно предположить, что резко вырастет число поддельных сертификатов о вакцинации и справок о медотводах.
- Это решение неоднозначно с этической точки зрения и может снизить доверие к властям. В каких случаях общественное благо, достижением которого мотивируется обязательная вакцинация, перевешивает ограничение прав, связанных с ней, — спорный вопрос. Эти требования игнорируют индивидуальные причины не прививаться, у людей остаются их страхи и другие поводы отказываться от вакцинации. Поэтому исследователи опасаются, что принудительная вакцинация вызовет еще бо́льшую поляризацию общества в отношении к вакцинам.
Прививки действуют слишком медленно. Это не подходящий метод для подавления вспышек
Сейчас власти не просто пытаются увеличить долю вакцинированных, а надеются подавить с помощью вакцинации нынешнюю вспышку коронавируса.
Ни одна из существующих вакцин не действует мгновенно. Для того чтобы после прививки у человека выработался защитный иммунитет к заболеванию, должно пройти значительное время, измеряемое неделями. Это время уходит на выработку и созревание достаточного количества антител, на активацию Т-клеток и другие иммунные процессы.
Единственная российская вакцина, по поводу которой есть данные исследований эффективности, — это «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак»). В случае со «Спутником» известно, что защитный эффект прививки впервые наблюдается примерно на 18-й день после введения первого компонента. Это хорошо видно по графикам заболеваемости между группами плацебо и вакцины.
Схожую динамику показывают и другие исследованные вакцины. Переломный момент, когда возникает защита, может отличаться на несколько дней (например, для вакцины Pfizer/BioNTech защита наступает чуть раньше, примерно на 12-й день, .pdf, стр. 58), но ни одна вакцина никогда не действует мгновенно.
Важно отметить, что эти оценки с точки зрения нынешней ситуации даже слишком оптимистичны, так как получены еще до распространения новых штаммов. Против некоторых из них эффективность вакцинного иммунитета снижена — и для полноценной защиты требуется введение второго компонента (плюс еще две недели на то, чтобы он подействовал).
По «Спутнику» прямых данных об эффективности относительно захватившего Россию варианта дельта (B.1.617.2, известен также как «индийский») нет. Зато есть данные из Великобритании, где используется аналогичная «Спутнику» аденовирусная вакцина AstraZeneca и почти 100% новых заражений приходятся именно на этот штамм.
Согласно британским данным (1, 2), в случае варианта дельта недостаточно частичного иммунитета, который возникает после первой прививки. Спустя 21 день после получения первой дозы эффективность вакцины составляет только около 30%, что на 15–20% ниже, чем эффективность в тот же период относительно варианта альфа («британского» штамма). После второй прививки иммунитет становится более прочным и разница в эффективности между вариантами оказывается не столь существенной, всего 5–6%, причем как для вакцины AstraZeneca, так и для Pfizer/BioNTech.
Эти эпидемиологические данные (собранные среди заболевших) подтверждаются также лабораторными исследованиями, в которых наблюдают падение связывания варианта дельта с сывороткой крови вакцинированных.
Иными словами, даже если провести требуемую властями вакцинацию мгновенно (что, очевидно, невыполнимо), ее эффект начнет проявляться лишь через месяц и больше. За это время нынешняя вспышка коронавируса может захватить огромное количество людей.
Чтобы справиться со вспышкой, нужно ограничивать контакты. Одной вакцинации мало
Вакцинация снижает темпы заражений относительно медленно; быстрее этого можно достичь с помощью ограничений, способствующих сокращению контактов между людьми. Как показывает опыт, например, Великобритании и Израиля, связка «ограничения — массовая вакцинация» позволяет подавить эпидемию. Но только в том случае, если ограничения достаточно серьезные и последовательные, а вакцинация — действительно массовая.
Как следует из нескольких работ, исследовавших влияние разных ограничительных мер на темпы распространения вируса на опыте десятков стран, меры начинают действовать через неделю после введения; их эффект достигает максимума через две-четыре недели.
- Каждая мера снижает Rt на какую-то величину. Победить эпидемию сложно, если вводить меры лишь частично, а не в полную силу.
- Самые действенные меры — запрет массовых мероприятий и собраний с числом участников больше 10 человек (включая закрытие баров и клубов). В России их применяют только частично.
- Еще одна мера, без которой нельзя собрать эффективный «пакет», — закрытие школ и вузов. Осенью 2020 года ее задействовали в России периодически. Сейчас же она будет действовать постоянно целых три месяца, потому что в стране начались летние каникулы. Это большой плюс.
- Наиболее эффективны те меры, которые вводятся первыми. Если любая мера вводится как дополнительная, эффект от нее будет значительно ниже. Поэтому властям сложно усилить первоначальный набор мер, если он не сработал.
Московские власти (равно как и власти некоторых других регионов) объявили о новых ограничениях 12 июня, и они оказались слабыми. Поэтому не факт, что они дадут эффект. Осенью 2020 года власти не могли потушить вспышку заболеваний четыре месяца; за это время страна стала одним из лидеров по смертности, связанной с коронавирусом.
Почему это произошло? Дело в том, что российские власти сконструировали собственный набор мер, который уступает по жесткости западным вариантам локдаунов:
- Вместо запрета на массовые собрания — ограничения на ночную работу баров и ресторанов, закрытие детских и спортивных площадок, зон отдыха в торговых центрах; ситуативные ограничения на заполняемость концертных залов, театров, кинотеатров и т. д. Сложно оценить, насколько эти меры снижают контакты между людьми по сравнению с прямым запретом.
- Многие предприятия принуждают к тому, чтобы они перевели часть (не менее 30%) сотрудников на удаленную работу. Опять-таки это лишь частичная альтернатива полному закрытию офлайн-работы ряда бизнесов на какое-то время — меры, которая за год была хорошо исследована на примере десятков стран.
- Школы и вузы периодически закрывают и/или переводят учеников и студентов на дистант.
- Вводятся продолжительные «нерабочие дни» — как слабая альтернатива полноценному локдауну, частичному запрету на выход из дома.
С нынешней вспышкой власти Москвы и Подмосковья (где вспышка развивается особенно быстро) до сих пор пытались бороться тем же набором инструментов, что и осенью. Это вряд ли сработает, если судить по тому, как быстро распространяется вариант дельта, которые вытеснил другие.
Пока об этом судить сложно, но динамика похожа на сентябрьскую. Главная особенность варианта дельта — вероятная повышенная заразность. Считается, что он передается примерно на 50% успешнее, чем «британский» вариант (он же альфа). Тот, в свою очередь, примерно на 50% заразнее тех штаммов, с которыми Россия имела дело прошлой осенью и зимой и даже в начале весны (тогда в стране сосуществовали несколько вариантов вируса, в том числе альфа).
Из-за доминирования нового очень заразного варианта число воспроизводства вируса Rt при прочих равных (то есть одинаковых мерах дистанцирования, масочном режиме и ограничениях для граждан) должно быть выше. Однако ситуация не будет полностью идентичной: за осень и зиму вирусом заразились (а значит, приобрели к нему иммунитет) миллионы москвичей и десятки миллионов россиян. Это значит, что вирусу сложнее находить доступные для заражения цели, что снизит число Rt.
Судя по темпам роста числа госпитализаций в Москве сейчас и в начале осени, значение числа Rt в июне 2021 года примерно соответствует сентябрьскому 2020-го.
Если меры не сработают быстро, может сложиться неприятная ситуация: в Москве ввели частичную обязательную вакцинацию, действуют какие-то ограничения, но заражения продолжаются. В том числе много зараженных может быть среди тех, кто «по разнарядке» получил первую дозу вакцины, но не успел получить вторую, намного более надежно защищающую от заражения. С учетом того, что Россия принадлежит к числу стран, где вакцинам и так доверяют в наименьшей степени, это может стать большой проблемой.
60% вакцинированных может не хватить, чтобы остановить эпидемию. А расширять программу будет сложнее
В долгосрочной перспективе именно прививки — путь к тому, чтобы вирус если не исчез из популяции, то перестал быть обременительной проблемой для человечества.
Проблема, однако, в том, что невозможно точно сказать, какую долю населения нужно привить, чтобы победить эпидемию. Мало того, эти доли могут быть принципиально разными для разных вариантов вируса.
Вариант дельта уже вызывает большие опасения: вероятно, для борьбы с ним нужно привить значительно больше, чем 60% населения. Этого опасаются и в Великобритании. Там доля вакцинированных двумя дозами как раз приближается к 50%, а доля получивших одну дозу превысила 60%. Тем не менее в стране начинается срочное ускорение вакцинации, а также возвращают ограничения в районах, где зарегистрирован рост числа заражений. Обсуждается и заморозка идущего сейчас отказа от ограничений там, где это планировалось.
Можно возразить, что для России вакцинация 60% людей будет означать намного большую долю защищенных от заражения, нежели в Великобритании, — просто потому что у нас выше доля тех, кто получил иммунитет к вирусу, заразившись им. Это действительно так: в России, вероятно, к настоящему моменту заразились более 50% граждан.
С помощью данных об избыточной смертности, рассчитанной по данным Росстата, которые он получает от загсов по всей стране. Зная количество избыточных смертей (власти признали, что почти все эти смерти связаны с заражением коронавирусом), можно рассчитать реальное число заразившихся. Для этого нужно знать истинную летальность вируса в популяции (IFR).
Для России этот показатель точно неизвестен; для некоторых западных стран и Китая он был посчитан как 0,66–0,68%. Избыточная смертность с начала эпидемии по конец апреля 2021 года составила более 504 тысяч. Это значит, что (при предположении, что все или почти все они связаны с коронавирусом) при IFR 0,65–0,75% количество зараженных с начала эпидемии до конца апреля могло составить 67–77 миллионов человек, или 46–53% населения. Еще несколько миллионов человек заразились после этого (данные Росстата о смертности за май появятся в июне, за июнь — в августе).
Однако если оценки заразности, сделанные учеными в Великобритании и США (заразность примерно в 2,25 раза выше, чем у первоначальных вариантов вируса), верны, то для варианта дельта может не хватить совокупного иммунитета 60% вакцинированных и 50% переболевших.
Российские власти давно используют в качестве цели для прививочной кампании именно показатель 60% вакцинированных. Вероятно, это число появилось из-за того, что чиновники грубо оценили порог коллективного иммунитета именно в 60%. Возможно, они исходили при этом из ранних оценок базового числа распространения вируса R₀ — 2,5–2,6. Именно такое значение соответствует в грубых моделях порогу коллективного иммунитета в 60%.
Однако в реальности приобретение иммунитета 60% населения не означает, что все 60% не могут заразиться или заразить других: эффективность вакцины не равна 100%. Точно так же появление иммунитета у 50% заразившегося населения не означает, что 50% не могут больше заразиться — повторные заражения возможны.
Наконец, если верить оценкам заразности дельты, R₀ у него не 2,5, а минимум 5,6 (называются и оценки в 6 и более; научных работ, подтверждающих эти цифры, пока нет).
Можно попытаться оценить разные варианты развития событий с помощью формулы для порога коллективного иммунитета R₀× (1 − Доля переболевших × Эффективность иммунитета переболевших) × (1 − Доля вакцинированных × Эффективность вакцин против новых заражений). Если полученная величина меньше 1, то коллективный иммунитет достигнут, если больше — то нужно продолжать вакцинацию или ждать новой волны заболеваний.
Перед нынешней вспышкой параметры в России можно подставить такие: R₀ дельты — 5,6 (хотя уверенности в такой оценке нет); доля переболевших — 0,5, эффективность естественного иммунитета против повторных заражений — 0,8 (неизвестно точно, какова она для дельты, но ученые полагают, что она не сильно изменилась по сравнению с предыдущими вариантами). Доля вакцинированных двумя дозами — около 10%, то есть 0,1; эффективность вакцины примем как заявленную эффективность «Спутника V» против заражений — 0,916 (для дельты может быть ниже, но таких данных пока нет). По формуле получается: 5,6(1 − 0,8 × 0,5) (1 − 0,916 × 0,1) = 3,05, то есть до порога коллективного иммунитета нам еще далеко.
Предположим, что властям удалось срочно вакцинировать 60% населения, а доля переболевших осталась прежней. Тогда по той же формуле получается результат 1,51, что намного лучше, чем сейчас, но тоже не обеспечивает полного преодоления коллективного иммунитета.
По той же формуле можно вычислить, какая доля должна заразиться, чтобы порог коллективного иммунитета был достигнут вообще без вакцинации. Ответ: не хватит и 100% заразившихся.
Наконец, возможно появление не только более заразных вариантов вируса, но и таких, которые успешно «убегают» от иммунитета. Это может привести к более существенному, чем у нынешних штаммов, снижению эффективности как вакцин, так и «естественного» иммунитета переболевших.
Это более чем вероятно. Как пишет группа эволюционных биологов во главе с Евгением Куниным из Национального центра биотехнологической информации США, неслучайно схожие варианты вируса с июля 2020 года появляются в разных странах мира. Самое важное, что на эволюцию вируса влияет позитивный отбор, направленный на избегание приобретенного иммунитета. Вероятно, такая эволюция вируса продолжится: ранее такое же направление отбора было показано и для других коронавирусов, вызывающих болезни человека. «Продолжающаяся адаптивная географическая диверсификация вируса может существенно продлить пандемию. Вероятно, потребуются вакцины, специфичные для [будущих] вариантов вируса», — пишут авторы исследования.
В таком случае может потребоваться полноценная новая кампания по вакцинации. И мотивировать людей к участию в ней будет сложнее, если они разуверятся в эффективности прививки. Исследования показывают, что со временем успех обязательной вакцинации сходит на нет и люди начинают избегать новых прививок.
В приказ об обязательной вакцинации попали неисследованные вакцины. Это проблема
В приказе главного санитарного врача Москвы нет требования применять ту или иную конкретную вакцину: речь идет о любой вакцине, «прошедшей государственную регистрацию в РФ». Сейчас таких вакцин четыре: это «Спутник V» (в двух формах выпуска), «ЭпиВакКорона», «КовиВак» и «Спутник Лайт». Несмотря на государственную регистрацию, только по «Спутнику» есть данные исследования эффективности.
По другим вакцинам эти данные только собираются в рамках недавно начатых клинических исследований. Иными словами, людей, возможно, будут склонять к тому, чтобы прививаться теми вакцинами, которые в итоге им не помогут.
В документе ничего не говорится о том, сможет ли человек, на которого распространяется требование об обязательной вакцинации, выбрать прививку по своему усмотрению, поэтому формально речь идет об опасном прецеденте. Неисследованные вакцины не только были зарегистрированы (напомним, что первоначально это обосновывалось необходимостью защитить врачей и другие группы риска), но и попали в список обязательных.
Вывод: вакцинация нужна, но в сочетании с ограничительными мерами
Сама по себе вакцинация не самый действенный способ быстрого реагирования на вспышки заражений. Пока единственным рабочим вариантом, который позволяет остановить вспышки и предотвратить распространение болезни, остается модель Израиля и Великобритании.
- Необходимо перестать надеяться, что Россия «хорошо преодолела эпидемию». К сожалению, конца новым вспышкам заражений не видно.
- Со вспышками и волнами нужно бороться с помощью достаточно жестких ограничений, позволяющих реально подавить всплеск заражений, а не только снизить темпы роста распространения вируса.
- Одновременно нужно донести до общества мысль, что реальный выбор состоит либо в вакцинации, либо в новых локдаунах. И по необходимости (в случае, если число заболевших пойдет вверх) вводить такие локдауны.
- В сочетании с этим можно проводить обязательную вакцинацию профессиональных групп (учителя, врачи, сотрудники компаний, предоставляющих массовые услуги). Эти группы по долгу службы контактируют с большим количеством людей. А значит, среди них может быть много суперраспространителей (следует помнить, что немногочисленные суперраспространители, заражающие 10 и более людей, отвечают за 80% всех заражений).
- Прививать вакцинами, которые прошли все необходимые исследования.
Дмитрий Кузнец, Александр Ершов и Дарья Саркисян
(1) Например, прививки для младенцев в России?
Нет. Прививки, которые есть в национальном календаре и которые показаны всем детям (например, БЦЖ, прививки от кори, краснухи и паротита, прививки от полиомиелита и проч.), не являются обязательными: родители могут подписать отказ от вакцинации.
(2) При этом должны соблюдаться определенные правила
Они позволят никого не дискриминировать и сохранять максимальную прозрачность решений. Вот эти правила: 1) Вакцины должны быть доступны. 2) Людям должны подробно рассказать, с какой целью вводится принудительная вакцинация, почему нельзя обойтись другими мерами, что мы знаем об эффективности и безопасности вакцин. 3) Необходимо предоставить информацию о компенсациях из-за возможного вреда, вызванного вакциной (такое случается при приеме любых лекарств — вопрос в частоте).
(3) Созревание антител?
В ходе специфического иммунного ответа со временем происходит не просто накопление количества антител к антигену, но и улучшение качества их связывания с антигеном. Они становятся более специфичными, увеличивается энергия связывания. Все это способствует более прочному иммунитету.
(4) Число воспроизводства Rt
Rt — число (коэффициент) воспроизводства вируса в каждый момент времени в каждой популяции. Грубо говоря, оно показывает, сколько в среднем человек заразит один инфицированный, пока не выздоровеет или не умрет. Динамика Rt зависит в том числе от мер по подавлению эпидемии и поведения населения. При значениях Rt меньше единицы эпидемия затухает. При Rt > 1 она распространяется и охватывает существенную часть населения.
(5) Суперспредеры
Суперраспространители (или, как их еще называют, суперспредеры) — люди, которые во время эпидемии инфекционных заболеваний заражают больше людей, чем основная часть остальных больных. Если речь идет о коронавирусной болезни, то обычный человек в среднем заражает троих, а суперспредер — шесть-восемь человек.
(6) Доверительный интервал
Способ оценки вероятности чего-либо, используемый в математической статистике. Его предпочитают использовать при оценке небольшого объема выборки. Он покрывает неизвестный параметр с заданной надежностью.
(7) Избыточная смертность
Отклонение уровня смертности на какой-либо территории за определенный период от ожидаемых значений (например, от тренда последних нескольких лет). Обычно вызвана эпидемиями или стихийными бедствиями. В России уровень смертности ежемесячно подсчитывает Росстат по данным загсов, выдающих справки о смерти.
(8) IFR
Отношение всех умерших от инфекции ко всем заразившимся (переболевшие и перенесшие заражение бессимптомно).
(9) Коллективный иммунитет
Сопротивление популяции распространению инфекции благодаря тому, что значительная часть ее членов имеет к ней иммунитет. Новые заражения становятся маловероятными, если у инфекции больше нет достаточного количества восприимчивых целей — то есть людей без иммунитета. Тогда говорят о достижении порога коллективного (популяционного) иммунитета. Высота порога зависит от заразности вируса — величины числа R₀.
(10) Что такое число R₀ и чем оно отличается от Rt
Число R₀ показывает, сколько в среднем мог бы заразить других каждый заразный человек в популяции, в которой нет людей с иммунитетом, нет ограничительных мер и т. д; то есть R₀, в отличие от Rt, учитывает только свойства самого вируса и количество контактов между людьми в каждой популяции. В реальности R₀ можно посчитать только в самом начале эпидемии — потом прямому подсчету мешает нарастающая доля имеющих иммунитет, карантины, социальное дистанцирование, маски и прочие меры. Для порога коллективного иммунитета в 60% число R₀ составляет 2,5.
(11) Положительный отбор
Положительный (позитивный) отбор — процесс, в результате которого новые выгодные генетические варианты охватывают значительную часть популяции (в данном случае — популяции вируса).