Когда нужно идти к диетологу и как выбрать хорошего Инструкция «Медузы»

В российской диетологии много тех, кто не знает о достижениях мировой науки, не соблюдает этические правила и тем самым вредит пациентам. Мы попросили диетолога Елену Мотову рассказать, когда необходимо обращаться к такому врачу и на что обращать внимание при его поиске.

Не ждите чуда

От диетолога не стоит ждать чудес: его задача — помочь вам изменить пищевое поведение на долгой дистанции, что потребует от вас мотивации и определенной работы. Это марафон, а не стометровка.

Возьмем для примера ситуацию, когда нужно снизить вес по медицинским показаниям. 

Постепенный на протяжении нескольких лет стабильный набор веса означает, что человек регулярно переедает. Это может происходить по разным причинам, и задача диетолога — выявить те факторы, которые приводят к перееданию, а также отследить с пациентом, в каких ситуациях это происходит. Перестройка питания и пищевых привычек требует времени и некоторого вектора, последовательных, постепенных изменений, новых навыков, чтобы все это не было брошено и забыто после первой же неудачи. Например, после эпизода переедания. 

Надо очень четко понимать, что вес можно снизить абсолютно любым способом, если создать хотя бы на несколько месяцев ситуацию, при которой калорий тратится больше, чем потребляется. После того, как такая диета заканчивается и человек возвращается к обычному пищевому поведению, вес тоже постепенно возвращается. Простые решения не работают там, где проблемы копились годами и десятилетиями. Кроме того, изменение пищевого поведения требует разнообразных ресурсов: от времени и денег до социального одобрения. Это делает его достаточно сложной задачей. Чудес тут, увы, не бывает. 

При этом широко распространена идея, что нет необходимости в комплексной работе с пищевым поведением. Якобы достаточно выдать пациенту сбалансированное по КБЖУ среднестатистическое меню и все само собой наладится. Схоже были устроены и советские номерные столы: там просто перечислялось то, что можно и что нельзя есть.

В реальности ограниченность и узость готового меню не позволяют принимать самостоятельные решения по поводу выбора продуктов и питания, понимать логику построения рациона и распределения пищевых групп, улавливать сигналы голода и насыщения, свободно чувствовать себя в социальных ситуациях, когда человек ест в гостях или в кафе с друзьями. То есть такой подход не учитывает индивидуальные особенности и не позволяет достичь гибкого, но при этом осознанного пищевого поведения.

Подумайте еще раз, точно ли вам нужно к диетологу

Низкий или высокий вес, недовольство своим телом, избыточная озабоченность весом или правильностью питания, жесткие ограничения в питании или, напротив, рацион в основном из продуктов глубокой переработки, хаотичное и несбалансированное питание, хроническое переедание, тревога и страхи по поводу еды могут быть поводом самостоятельно проконсультироваться с диетологом. 

При этом в идеале к диетологу должны направлять другие врачи. Если есть жалобы, связанные с физическим состоянием, в том числе на набор веса, лучше начать с грамотного терапевта. Если жалобы связаны с работой желудочно-кишечного тракта, то с гастроэнтеролога. Если есть проблемы с пищевым поведением, то с клинического психолога, психотерапевта или психиатра, который занимается расстройствами пищевого поведения (РПП; речь о нервной анорексии, булимии и некоторых других расстройствах). Диетолог крайне редко работает с пациентом один — обычно вместе с другими специалистами, и это совершенно оправданно. 

Пациенты (а порой и люди с медицинским образованием) часто уверены, что какими-то особенными ограничениями в питании можно вылечить любые болезни. К сожалению, это не так. При подавляющем большинстве хронических заболеваний рекомендуется полноценное, адекватное, разнообразное питание и медикаментозная терапия. Народные, натуропатические и прочие авторские «диеты исключения» ничего не лечат.

При этом диетолог действительно может помочь, если есть какие-то хронические заболевания и состояния. Например, подагра, мочекаменная болезнь, преддиабет, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, метаболический синдром, артериальная гипертензия, атеросклероз, целиакия, синдром раздраженного кишечника, пищевые дефициты при разных заболеваниях, нарушения пищевого поведения и др.

Как и назначение лекарств, исключение продуктов и пищевых групп из рациона должно осуществляться по показаниям и быть обоснованным. Если у человека целиакия, ему на всю оставшуюся жизнь назначают безглютеновую диету. И ему потребуется много времени и сил на обучение, выбор продуктов, контроль питания.

Попробуйте найти хорошего диетолога через других врачей

Чтобы найти хорошего диетолога, лучше всего спросить других квалифицированных врачей, которым вы доверяете. Или можно искать диетолога в общетерапевтической клинике, где придерживаются принципов доказательной медицины. 

К сожалению, спрашивать друзей не самый хороший вариант: пациент редко может оценить профессиональные качества врача. Если речь о краткосрочных результатах, то быстрое снижение веса разными нефизиологичными способами вовсе не означает, что этот эффект навсегда, обычно наоборот.

Я сама веду профессиональный блог (это неизбежно, если пишешь книги), но не советовала бы искать врача, в том числе и диетолога, ориентируясь на телевизор или соцсети. Да, проблемы с качеством медицинской помощи в нашей стране и общий кризис доверия к специалистам стимулируют создание медицинских блогов. Но многие из тех врачей, к которым я направляю пациентов, блоги не ведут. Далеко не все блогеры, которые называют себя приверженцами доказательной медицины (и громят в соцсетях шарлатанов и мракобесов, потому что это привлекает максимальный трафик), знают и применяют в своей практике международные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний. 

На мой взгляд, неплохую инструкцию по выбору врача терапевтического профиля дал Питер Аттия. Диетолог совершенно точно должен уметь мотивировать и поддерживать пациента, иметь хорошую теоретическую и клиническую подготовку и постоянно обновлять свои знания.

Узнайте об образовании диетолога

В реальности в соцсетях полно «диетологов» после разнообразных онлайн-курсов. Эти люди не несут никакой ответственности за свои рекомендации и не имеют права назначать обследование и тем более лечение (диетотерапия — это тоже лечение). Также множество людей предлагает через соцсети лечение расстройств пищевого поведения. И это действительно страшно.

Настоящий диетолог — это врач и только врач. То есть нужно получить высшее медицинское образование по специальности «педиатрия» или «лечебное дело» (шесть лет), затем еще два года проучиться в клинической ординатуре, где теоретическое обучение сочетается с работой врачом под руководством старших коллег. Ординатура может быть непосредственно по диетологии, а может быть по другой специальности, но тогда после нее нужно будет проходить профессиональную переподготовку по диетологии (опять очно и на базе медицинского вуза) с сертификационным экзаменом и получением сертификата специалиста — врача-диетолога. То есть обучение занимает не меньше восьми лет.

Но даже этого может оказаться совершенно недостаточно, чтобы чувствовать себя грамотным специалистом. Во многом российские руководства и учебники не соответствуют международному медицинскому консенсусу, опираются на устаревшие или неверные представления о диетотерапии. Но чтобы понять это, необходимо выучить английский, прочитать на нем учебники, пройти разнообразные профессиональные курсы, подписаться на авторитетную базу медицинских знаний UpToDate, общаться и обмениваться опытом с зарубежными коллегами. Как и любому другому врачу, диетологу нужно учиться и читать профессиональную литературу каждый день, иначе он деградирует. 

Не идите к нутрициологу, если у вас есть проблемы медицинского характера

Нутрициологов в России готовят онлайн за 256 часов в гуманитарном вузе. Такие курсы может пройти любой человек, и они дают право «вести профессиональную деятельность в сфере нутрициологии». Есть и более короткие варианты — всех желающих обучают за 30 академических часов. Поэтому обращаться к нутрициологу, если вы хотите не просто «улучшить режим питания», а у вас есть проблемы медицинского характера (от ожирения до подагры), не стоит.

Проблема со множеством курсов и программ, которые выпускают разного рода немедицинских специалистов по питанию, существует не только в нашей стране. Вот, например, рассказ канадского холистического нутрициолога Денби Ройял о том, чему на этих курсах учили ее. На сайте Национальной службы здравоохранения Великобритании пишут, что название профессии «нутрициолог» в отличие от «диетолога» не регулируется законом, поэтому так себя может именовать кто угодно.

Чтобы найти нутрициолога с надлежащей квалификацией (образование по специальности не ниже бакалавриата, профессиональная аккредитация), в Великобритании рекомендуется обращаться в официальные профессиональные организации. В них специально подчеркивается, что нутрициолог не медицинская специальность. Четко оговорены законные сферы деятельности и границы профессиональных компетенций нутрициолога.

Обратите внимание на настораживающие признаки

Идеально было бы, если бы в России существовали этический кодекс и руководство по надлежащей клинической практике, которых необходимо придерживаться, если ты являешься частью организованного профессионального сообщества. В таком случае само это сообщество гарантировало бы, что диетолог придерживается правил и стандартов. Проблема в том, что в России такого кодекса нет. Между тем даже при ведении профессионального блога врач тоже должен соблюдать медицинскую этику.

Согласно различным национальным и международным этическими кодексам, диетолог не должен:

• ставить несуществующие диагнозы (синдром дырявого кишечника, хронический кандидоз, нарушение гормонального фона, инсулинорезистентность, бессимптомная интоксикация тяжелыми металлами вместе с паразитозом);
• рекомендовать ударные программы снижения веса, очень низкокалорийные диеты и голодание. Разумная скорость снижения веса по медицинским показаниям — это полкилограмма-килограмм в неделю. Более того, цели по снижению массы тела для каждого пациента должны быть индивидуальными;
• продавать авторские программы снижения веса;
• гарантировать похудение;
• размещать в своих соцсетях и на сайтах фотографии пациентов «до» и «после»;
• заниматься бодишеймингом и клеймить людей с нестандартными параметрами;
• проводить марафоны и любые другие массовые программы по снижению веса;

• предлагать людям с нормальным весом его «косметическую коррекцию».
• рекламировать лекарственные препараты;
• советовать принимать пищевые добавки;
• прямо или косвенно участвовать в их продаже;
• рекламировать продукты глубокой переработки;
• в блоге давать рекомендации конкретному человеку. Диетолог не профессиональный ясновидящий, чтобы по фотографии и двум-трем предложениям сформировать обоснованное мнение о состоянии здоровья человека и предложить лечение;
• давать ненаучные советы вроде «бананы в виде смузи повышают сахар в крови и приводят к диабету», «пейте чистую воду из расчета 30 мл/кг», «просто перестаньте переедать».

Работайте над пищевым поведением вместе с диетологом

Возьмем для примера ситуацию, когда человеку поставили диагноз «сахарный диабет 2-го типа». В этом случае одна из важнейших частей лечения — диетотерапия (medical nutrition therapy). Диетолог на базе вкусов и предпочтений человека составляет индивидуальный план питания, который позволяет как можно лучше контролировать заболевание (в частности, уровень глюкозы крови и липидный обмен). Параллельно пациент обучается решать конкретные задачи по:

• подсчету количества и распределению углеводов
• режиму питания
• калорийности рациона
• профилактике переедания
• разнообразию и осознанности в питании

Диетолог поэтапно дает массу конкретных практических советов о приготовлении еды, выборе продуктов, расширении рациона. Общие советы («ешьте больше рыбы») совершенно бесполезны, если человек не представляет, какую рыбу покупать и что с ней делать. И сколько это — больше.

При необходимости диетолог корректирует и другие стороны образа жизни. Поэтому клинические руководства рекомендуют, например, при сахарном диабете 2-го типа серию из трех-шести консультаций с диетологом продолжительностью от 45 до 90 минут. В идеале серию встреч следует начинать сразу и завершить в течение шести месяцев. Это минимум, необходимость дальнейших консультаций определяется индивидуально. 

Диетолог может направить к другим специалистам или рекомендовать пройти дополнительные инструментальные и лабораторные исследования (обычно не очень много, это не должны быть все гормоны или витамины в прайс-листе лаборатории или тест на пищевую непереносимость всех продуктов с IgG4). Врач должен объяснить, зачем он это назначает.

Можно и нужно ожидать подробного расспроса о наследственности, особенностях образа жизни, питании и пищевом поведении. Врач измерит различные антропометрические параметры (с разрешения пациента, без комментариев) и вычислит индекс массы тела. Диетолог может использовать различные опросники, в том числе для скрининга РПП, тревожного и депрессивного расстройств. Он может предлагать изучение этикеток продуктов и инструменты для подсчета КБЖУ.

Совершенно нормально, когда диетолог дает задания (в том числе и письменные), которые помогают отслеживать сигналы голода и сытости, формировать более осознанное пищевое поведение. Также он предложит вести пищевой дневник, выделяя некоторые важные для лечения параметры. Это хороший метод диагностики проблем с питанием, поэтому пищевой дневник в удобной для вас форме можно начать вести, собираясь на прием.

Важно, что ваша тарелка с едой — вне категорий морали и нравственности. Пациентам часто неловко говорить о своем питании, они боятся осуждения. Разговор о пищевых привычках, собственном теле и весе кажется трудным, болезненным и слишком интимным. Но врач всегда должен быть на вашей стороне.