Похоже, коронавирус в первую очередь переносится не через капли (с кашлем или чиханием), а по воздуху То есть маски — это, конечно, хорошо, но вы пробовали просто открыть окна?

В апреле в научном журнале The Lancet вышла статья, суммирующая имеющиеся доказательства того, что воздушно-аэрозольный путь — это важнейший (если вообще не основной) путь передачи ковида. У него есть две альтернативы: с одной стороны, это зараженные поверхности, с другой — капли и брызги, летящие по воздуху, но не задерживающиеся в нем надолго. Но если поверхности уже признаны экзотическим и не самым важным путем передачи, то капли до сих пор считаются «главными обвиняемыми» — по крайней мере во многих руководствах по ковиду, включая подготовленные Всемирной организацией здравоохранения. Различие между аэрозольным и капельным путем инфицирования кажется технической тонкостью, но на самом деле имеет существенные практические последствия: например, при аэрозольной передаче в закрытых помещениях вентиляция оказывается гораздо более важной мерой профилактики, чем маски и соблюдение дистанции. «Медуза» пересказывает аргументы исследователей — и объясняет, к чему реально приведет уточнение наших знаний о путях передачи ковида.

В чем проблема? Так ли уж важно отличие капель от аэрозолей?

Главное физическое отличие между аэрозолями и каплями — это размер частиц, в которых может находиться вирус: капли — большие, аэрозольные частицы — маленькие. Из этого различия сразу вытекает различие практическое:

• капли, появляющиеся в результате чихания, кашля или речи, почти сразу падают вблизи от инфицированного,
• аэрозоли (возникающие в результате тех же процессов) способны находиться в воздухе уже часами и могут распространяться на десятки метров.

Граница между «большими» и «маленькими» каплями в данном случае определяется именно этой способностью долго находиться в воздухе — поэтому ее численное выражение в микрометрах довольно условно и остается объектом споров между учеными. Если совсем грубо, то она (граница) лежит где-то между 5 и 100 микрометрами.

Если окажется, что один способ передачи инфекции доминирует над другим, это сразу отразится на оценке эффективности разных профилактических мер. Медицинские маски и очки, например, созданы для предотвращения воздушно-капельного, но не аэрозольного пути передачи инфекции (хотя могут быть частично эффективны и в этом случае).

При всей значимости вопроса доказать доминирование того или иного пути передачи инфекции не так просто. Консенсуса вокруг этого вопроса в научном сообществе нет — и именно поэтому ученые, выступающие за важность аэрозольного пути, выбрали форму обзора, граничащую с манифестом: в нем суммируются все доказательства важности аэрозолей и рассматривается вопрос о том, почему этот путь все еще не является общепринято важным.

Что указывает на аэрозольный перенос инфекции? У ученых нашлось десять аргументов

Аргумент № 1. В распространении ковида ключевую роль играют суперспредеры

Про суперспредеров — людей, распространяющих инфекцию существенно эффективнее среднего, — «Медуза» уже неоднократно писала. Как с точки зрения влияния суперспредеров на эпидемиологические прогнозы, так и с точки зрения самой природы этого явления. Однако авторы статьи обращают внимание на другой аспект известных эпизодов массового заражения — все они объясняются не передачей инфекции при тесном контакте, а «массовой рассылкой» вируса по воздуху — в барах, на концертах, на производстве и т. д. «Высокая частота таких событий [массовых заражений] убедительно свидетельствует о преобладании аэрозольной передачи [SARS-CoV-2]», — резюмируют авторы.

Аргумент № 2. Известны случаи передачи SARS-CoV-2 без прямого контакта

В частности, передача инфекции между постояльцами соседних комнат отеля, которые ни разу не контактировали друг с другом напрямую. Этот случай описан в Новой Зеландии, граждане которой возвращались на родину и были отправлены на карантин в один из отелей (это стандартная практика в стране — отрицательных тестов при возвращении там недостаточно). Новая Зеландия отличается от большинства стран отсутствием локальной передачи инфекции, что делает другие объяснения заражений (помимо аэрозольного) крайне неправдоподобными. Здесь авторы обзора приводят характерные исторические параллели: доказать аэрозольную передачу кори удалось именно в таких условиях, когда вариант локальной передачи инфекции не через воздух был исключен.

Аргумент № 3. Бессимптомные носители не чихают и не кашляют, но хорошо передают инфекцию

Передача инфекции от людей, не имеющих симптомов, составляет значительную долю всех заражений — по последним оценкам, они составляют до 59% всех инфекций вообще. Поскольку люди, легко переносящие ковид или еще не почувствовавшие его симптомов, обычно не кашляют и не чихают, то объяснить такое распределение заражений крайне сложно без привлечения аэрозольного пути.

Аргумент № 4. В помещении инфекция происходит легче, чем на улице

Согласно последним оценкам, риск заражения внутри помещения на порядок (в среднем в 18 раз, доверительный интервал 6,0–57,9 раза) выше, чем под открытым небом. Известно, что внутри помещений вентиляция принципиально менее динамична, чем снаружи, и это хорошо согласуется с воздушной передачей вируса.

Аргумент № 5. Внутри больниц воздушно-капельный путь передачи почти исключен, а заражения все равно регистрируются

Авторы приводят случай заражения медицинского персонала в одной из больниц Бостона, где кластер инфекций был тщательно документирован, в том числе с помощью секвенирования геномов вируса. Оказалось, что двое медработников заразились от пациента, несмотря на постоянное ношение масок и очков. Последние исключают воздушно-капельный, но не аэрозольный путь передачи инфекции.

Аргумент № 6. Жизнеспособный вирус детектируется в воздухе в лабораторных условиях

Авторы обзора признаются, что обнаружение жизнеспособного вируса в воздухе — это сложный вопрос, по которому выводы разных исследований расходятся. В части из них вирус удается обнаружить (например, в больнице или в машине), в части — нет. Однако в обзоре подчеркивается, что различия в результатах, скорее всего, объясняются тем, как непросто сохранить вирус жизнеспособным при его выделении из воздуха. И эта ситуация не уникальна для ковида: «Корь и туберкулез, два основных заболевания, передаваемых воздушно-капельным путем, так никогда и не были культивированы из комнатного воздуха», — напоминают они.

Аргумент № 7. SARS-CoV-2 был найден в системах вентиляции больниц, а туда не могут попасть капли и брызги

Ученые приводят в пример случай в больнице при Университете Уппсалы в Швеции, где SARS-CoV-2 был выделен в фильтрах системы воздухоочистки, расположенных далеко от пациентов, которые могли стать источником капель и брызг. Следует отметить, что в исследовании речь шла про выделение генетического материала вируса, а не самого жизнеспособного вируса — но последняя задача, как уже сказано, существенно сложнее.

Аргумент № 8 Результаты лабораторных экспериментов по заражению животных можно объяснить только передачей через аэрозоли

Один из наиболее наглядных экспериментов в пользу аэрозольного заражения был проведен на хорьках и опубликован в марте 2021 года. Ученые из Университета имени Эразма Роттердамского в Нидерландах смогли показать передачу инфекции от одного животного к другому через систему вентиляции — причем попадание капель брызг или крупных твердых частиц при этом было исключено с помощью системы изгибающихся труб.

Аргумент № 9. Нет убедительных аргументов против аэрозольной передачи

Авторы обзора подчеркивают, что отсутствие передачи инфекции через воздух в условиях, когда она могла бы произойти, не опровергает сам механизм — просто потому, что для эффективной передачи нужно соблюдение разных условий. Например, выделение инфицированным человеком достаточного количества вируса — а оно может быть очень разным у разных людей, что видно по исследованиям суперспредеров. Большой разброс с количеством выделяемого вируса между людьми может объяснять и сравнительно низкий показатель репродукции R₀, если сопоставить ковид с такими заболеваниями, как корь, где воздушная передача инфекции хорошо установлена.

Аргумент № 10. Доказательства важности других путей передачи не слишком убедительны

В конце обзора ученые подчеркивают, что один из важнейших аргументов в пользу «капельной теории» — высокий риск заражения при близком контакте — сам по себе вовсе не доказывает, что вирус действительно путешествует в каплях. Он же не противоречит и теории воздушной передачи. Действительно, чем дальше вы от инфицированного человека при контакте, тем меньше шансов заболеть. Это можно объяснить тем, что длительность полета капель ограничена, но, по словам авторов, с тем же успехом и тем, что инфицированный воздух, пролетая большое расстояние, растворяется в воздушных массах. Здесь же обсуждается и условность границы между каплями и аэрозолями — авторы предлагают проводить ее существенно выше, чем общепринятые пять микрометров, то есть считать аэрозолями в том числе и более крупные частицы.

И какой вывод? Насколько это все убедительно?

Довольно убедительно, хотя полностью доказанной теорию аэрозольной передачи инфекции называть рано. Авторы обзора не называют конкретной доли заражений, за которую отвечает аэрозольный путь переноса (и с которой можно было бы поспорить), а просто говорят о значимости этого пути и важности его профилактики.

Этого, кажется, никто больше и не отрицает. Долгое время в материалах Всемирной организация здравоохранения (ВОЗ) именно воздушно-капельный путь передачи считался основным, что существенно влияло на выбор профилактических мер. «Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что основным способом передачи вируса является распространение капель из дыхательных путей инфицированного человека при тесных контактах» — до сих пор говорится на русской версии страницы ВОЗ, то же было написано и на англоязычной странице до конца апреля. После выхода обзора эксперты ВОЗ изменили формулировки — сейчас на той же странице утверждается, что «вирус распространяется в основном между людьми, которые находятся в тесном контакте друг с другом» и при этом «человек может заразиться при вдыхании аэрозолей или капель, содержащих вирус», а также подчеркивается возможность передачи в плохо вентилируемом помещении.

В практическом плане новый обзор не добавляет никаких новых способов профилактики инфекции, но меняет их приоритет: авторы подчеркивают, что при аэрозольном способе передачи инфекции вентиляция помещений играет самую главную, принципиальную роль — существенно более важную, чем дистанцирование или дезинфекция поверхностей.

• Для владельцев кафе и магазинов это означает, что, например, разделение столиков или борьба с очередями на самом деле почти бессмысленна, если не налажена принудительная вентиляция или простое проветривание.
• Для посетителей кафе это означает, что выбор столика на улице всегда более безопасен, чем даже полупустой зал внутри кафе. Выводы обзора уже дополнены сложными расчетами для специалистов по вентиляции помещений, хотя наглядных и доступных рекомендаций, учитывающих эти выводы, пока не хватает.