Большое исследование в Дании показало, что маски не очень-то защищают от коронавируса. И как это понимать?

В конце ноября было опубликовано давно ожидаемое исследование, призванное установить степень реальной защиты от коронавируса, которую маски дают тем, кто их носит (что важно — именно им, а не всем окружающим). Работа ценна своими масштабами — ученые из Дании более месяца наблюдали шесть тысяч человек: три тысячи получили задание носить маски, а еще три тысячи — выходить из дома без них. Эпидемиологи по всему миру надеялись, что исследование даст научное обоснование необходимости носить маски (или опровергнет такую необходимость). За несколько дней после выхода работы ее процитировали в десятках тысяч твитов. В большинстве случаев общий вывод был прост: маски не показали никакой эффективности. В меньшей части отзывов ругали методологию исследования, которая, по мнению критиков, дискредитировала его результаты. «Медуза» разобралась, как правильно интерпретировать результаты исследования и что они значат с практической точки зрения.

Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.

Что это за исследование?

• Группа ученых из Дании в начале весенней волны эпидемии в стране провела крупнейшее в мире рандомизированное контролируемое открытое исследование того, насколько эффективно носить маски в общественных местах. Эффективность в данном случае — способность масок защищать людей от заражения.
• Шесть тысяч добровольцев были разделены на две почти равные группы: первой было предложено носить вне дома хирургические маски с высокой степенью защиты; вторая обязалась не носить маски. В целом в Дании в мае и июне, когда проводилось исследование, не было масочного режима и каких-либо централизованных ограничений мобильности населения. Действовал только режим карантина для выявленных зараженных и рекомендации по социальному дистанцированию.
• Добровольцы были тщательно подобраны так, чтобы в обеих группах представить разные слои населения: по возрасту, профессии, месту проживания, социальной активности, размеру домохозяйства и т. д. Например, были представлены люди из групп риска — те, кто по работе вынужден часто контактировать с большим количеством людей. В среднем добровольцы во время исследования проводили вне дома по 4,5 часа в день.
• Часть добровольцев из обеих групп сдали анализы на антитела к коронавирусу до начала исследования; все добровольцы сдавали тест в конце исследования.
• Добровольцы регулярно отвечали ученым на несколько вопросов: были ли в их домохозяйствах установленные случаи заражения; чувствовали ли те, кто носил маски, «социальные неудобства»; насколько, по их собственному мнению, тщательно и правильно использовались маски.

Каковы итоги исследования?

• Положительные тесты на антитела в конце исследования сдали 42 человека из группы, носившей маски (1,8%), и 53 человека (2,1%) из числа тех, кто их не носил. Иными словами, считается, что они перенесли ковид.
• Чтобы исключить систематические ошибки, ученые проверили результат, сократив разными способами состав обеих групп. Так, были исключены из выборки те, кто сдал положительный тест после исследования, но не сдавал его до: их всех посчитали заразившимися перед исследованием. Другая исключенная группа — те, кто признался, что не носил маску строго по инструкции. Во всех сочетаниях сокращенных групп результат остался фактически неизменным — разница между долей заразившихся среди «масочников» и «безмасочников» не превысила 0,4 процентного пункта.
• Эти 0,3–0,4 процентного пункта не обладают статистической значимостью (с учетом ограничений на точность исследования, заложенных в его дизайн). То есть обнаружить достоверную пользу от ношения масок ученым не удалось.
• Именно этот вывод (в формулировке «ношение масок неэффективно») разлетелся по соцсетям.

Значит, маски носить не нужно?

Исследование не дает никаких оснований для такого вывода. Скорее можно говорить, что оно в очередной раз свидетельствует, как трудно ученым измерить любые параметры распространения коронавируса и доказать эффективность мер по борьбе с эпидемией. 

Критика датского исследования началась, похоже, еще до публикации статьи. Ее отказались печатать несколько журналов, в том числе авторитетное медицинское издание The Lancet. Статья в итоге была напечатана в реферируемом журнале Annals of Internal Medicine; на сайте журнала под статьей быстро появились десятки критических отзывов. Критики делают заявления разной степени жесткости: от «интересной работы, которая, к сожалению, не дала адекватного результата» (в комментариях на сайте журнала) до «образца мусорной науки» (в твиттере популярного автора книг по экономике Нассима Талеба).

Вот лишь некоторые из аргументированных возражений против методологии исследования:

• Работа не учитывает пользу от ношения масок теми, кто уже заразился коронавирусом, но пока не имеет симптомов заболевания, а потому спокойно посещает общественные места. Считается, что такие люди ответственны почти за половину новых заражений. На это есть очевидный контраргумент: исследователи из Дании не ставили целью доказать или опровергнуть эффективность ношения масок зараженными для защиты от них окружающих — их интересовала только польза для еще не заразившихся людей, носящих маски.
• Исследование не учитывает возможность заражения дома, где никто не носит маски, — от членов домохозяйства, которые не носили маски и в общественных местах тоже. Датские ученые попробовали решить эту проблему, опросив добровольцев о том, были ли у них в семье случаи заражения. Согласно сообщениям испытуемых, заражения в семьях были, но почти поровну у «масочников» и «безмасочников». На этом основании ученые могли говорить, что домашнее заражение не влияло на результаты исследования. Однако одного опроса добровольцев в этом случае явно недостаточно: в их семьях могли быть бессимптомные, но заразные люди; распределяться между группами они могли в любых пропорциях — как именно, исследование выявить просто не могло.
• Схожая проблема, связанная с использованием «опросного» метода, касается данных о правильном и непрерывном ношении масок. Ученые никак не следили за добровольцами, полагаясь только на их ответы. 46% из группы «масочников» утверждали, что носили маску постоянно и согласно инструкции. Сколько таких было на самом деле — неизвестно. 
• Исследование не было «слепым»: испытуемые точно знали, что они пользуются средством для снижения заболеваемости, а не плацебо. А значит, проведение эксперимента само оказывало влияние на поведение испытуемых, что чревато систематическими ошибками. Обычно в рандомизированных исследованиях обе группы — получающих реальное медицинское вмешательство (лекарство, средство профилактики и т. д.) и плацебо — не знают о том, что именно они получили. В случае с ношением масок сделать это было затруднительно.
• Очевидно, что те, кто носит маски, могут вести себя более беспечно, чем те, кто маски не носит. А это искажает результат. Мало того, люди, не носящие маски, могут быть «социально изолированными» в обществе, где ношение масок широко распространено. Как избежать этой методологической ошибки, совершенно не ясно.
• Таким образом, можно сказать, что датские ученые изучали не эффективность масок как таковую, а эффективность их ношения частью граждан с учетом реакции общества на информацию о распространении смертоносного вируса. 
• Из-за того, что носить маску в Дании в момент исследования было не принято, многие (об этом сообщили 14% добровольцев), надевая маску, испытывали различные социальные неудобства. Это, как признают сами датские исследователи, могло заставить добровольцев отказаться от ношения масок, даже если они утверждали, что носили их регулярно. В результате выявленная эффективность масок в Дании по результатам исследования могла оказаться ниже, чем в странах, где маски носят почти все (по требованию властей или добровольно).
• С одной стороны, можно сказать, что это даже хорошо — изучается не теоретическая эффективность, а ситуация, приближенная к реальной жизни: во всех странах мира знают про вирус и допускают, что маски могут от него предохранять; везде люди, тем не менее, ведут себя по-разному и заражаются дома и в общественных местах (скорее всего, намного чаще в общественных местах). 
• Однако в разное время в разных странах и городах эта «реальная жизнь» может быть разной. Датское исследование, как считают критики, дает только отдаленное представление о том, как помогают маски в стране, где нет массового масочного режима, а зараженных еще не очень много. 
• В других странах польза от ношения масок может быть явно больше (когда оно массовое) или, наоборот, еще меньше. Например, влияние масок на распространение вируса может быть не столь сильным, если в стране или в городе уже действуют жесткие меры, ограничивающие контакты между людьми (вплоть до частичного запрета выходить из дома). В таком случае контакты и так ограничены и маски мало что добавят к итоговому результату (стоит отметить, что в Дании часть времени, в течение которого проводили исследование, действовал локдаун).

Так что мы узнали из этого исследования?

Можно сказать, что нового знания почти не прибавилось. Авторы исследования (которые совсем не настаивают на том, что маски точно неэффективны, и даже призывают их носить) осторожно предположили, что позитивный эффект если и есть, то совсем небольшой. Относительно низкую эффективность масок, например, можно объяснить тем, что вирус чаще передается с помощью аэрозоля, а не более крупных капель, которые, как следует из технических тестов, хорошо задерживаются высококачественными масками. Однако ученые соглашаются, что более существенный эффект мог быть просто не зафиксирован их исследованием из-за ограничений, связанных с методологией.

В комментариях критиков к статье предлагается иная интерпретация работы, основанная на других статистических методах. Согласно ей, ношение маски с вероятностью в 93% уменьшает риск заражения на 5% (при этом существенное — более 50% — уменьшение риска практически исключено). Если для каждого конкретного человека, который носит маску, эффект в 5% невелик, то для распространения эпидемии он может быть огромен. Вирус распространяется экспоненциально, а значит, даже небольшое снижение числа новых инфицированных через несколько «поколений» заражений даст существенное падение общего количества больных.

А есть шанс, что мы когда-нибудь точно узнаем, насколько эффективны маски?

Вполне возможно, до окончания эпидемии так и не появится строгого научного обоснования. Для того, чтобы избежать всех «врожденных» ошибок, которые, очевидно, есть в работе датских ученых, нужно применить более изощренные методы: наладить отслеживание правильного и тщательного ношения масок, придумать заведомо неэффективные «маски-плацебо» и т. д. Для того, чтобы определить эффективность масок для предотвращения инфицирования окружающих, нужно исследовать реальные цепочки заражения (например, с помощью биллинга телефонов или предустановленных приложений, отслеживающих контакты людей; такие методы уже используются в других исследованиях). Но на этом пути есть очевидные проблемы: 

• Такие исследования наверняка будут намного менее масштабными, чем датское (то есть в них будет меньше испытуемых); при прочих равных исследование с большим количеством участников точнее.
• Исследования будут очень дорогими и трудоемкими.

Наконец, нужно будет согласовать результаты работ с исследованиями, которые проведены другими методами:

• с исследованием в лабораторных условиях, результаты которого показывают высокую эффективность защиты,
• с широкими эпидемиологическими исследованиями, которые, напротив, указывают на то, что маски менее эффективны по сравнению с другими мерами сдерживания эпидемии вроде локдаунов.

Так мне носить маску или нет?